[도서] 놀이치료

1. 개요
놀이 치료란 놀이를 통해 행해지는 심리 치료를 말한다. 놀이치료는 보통 아동(2세~12세)을 대상으로 하며, 대개 주1회 약 40-50분의 시간에 걸쳐 이루어진다. 아동은 현실생활에서 분리된 공간에서 치료자와 일대일의 깊은 관계를 형성하고, 그 관계 속에서 수용과 같은 다양한 경험을 하면서 문제행동을 해결할 방법을 찾게 된다.

2. 놀이 치료의 정의
놀이란 아동들이 시공간의 제약 없이 언제 어디서나 하는 활동이다. 놀이는 스스로의 동기에 의해 일어나야 하며 즐거워야 하고 목표가 없어야 한다. 놀이의 정의에 대해 프랭크(Frank)는 어느 누구도 가르쳐 줄 수 없는 것을 아동들이 배우는 방법이라고 설명했고, 울트만(Woltmann)은 아동은 놀이를 통해 자신을 개념화, 구조화하며 이를 표현하는 방식을 배운다고 설명했다.
이러한 놀이의 개념을 치료와 접목한 것이 놀이 치료이다. 놀이 치료란 놀이활동을 통해 아동들이 가진 심리적인 문제를 스스로 극복하고 발달시기에 적합하게 발달하도록 돕는 치료상담의 한 형태이다. 대부분의 성인들은 자신이 경험하는 감정, 좌절, 걱정, 개인적인 문제를 언어로 표현할 수 있지만, 아동들은 언어 능력과 표현이 미숙하여 놀이를 통해 자신의 감정이나 관계를 탐색한다. 다시 말해, 놀이 치료는 아동의 놀이행동에 내재해 있는 심리 치료 요소를 최대한 활용하여 아동 스스로가 자신의 문제를 극복할 수 있도록 돕고 그들에게 잠재된 가능성을 극대화하는 과정을 말한다.

3. 놀이 치료의 과정
헨드릭스(Hendricks)에 따르면 아동들은 놀이 치료 과정에서 다음과 같은 특징을 보인다<아래 표>.
아동들의 놀이 치료 과정의 특징
1~4회
호기심을 보이고, 탐색하고, 확실한 의견을 말하지 않고 어물쩍거리고, 창조적인 놀이를 표현하고, 간단하고 서술적인 정보를 제공하는 설명을 한다. 행복과 불안한 감정을 모두 나타낸다.
5~8회
탐색, 꾸물거림, 창조적인 놀이가 계속되고, 일반적인 공격놀이가 증가한다. 행복과 불안의 계속된 표현, 자발적인 반응이 분명해진다.
9~12회
탐색, 꾸물거림, 공격적인 놀이의 감소, 관계놀이 증가, 창조적인 놀이와 행복이 우세하고 치료자와의 비언어적인 행동 증가, 가족과 자신에 대한 좀 더 많은 정보를 제공한다.
13~16회
창조적이고 관계놀이가 우세하고 특정한 공격적인 놀이의 증가, 행복의 표현, 당황, 싫증, 불신감이 증가한다.
17~20회
극놀이와 역할놀이 우세, 특정한 공격적 언어가 계속되며, 치료자와의 관계형성이 증가하고, 행복한 감정이 우세하고, 자신과 가족에 대한 정보를 계속적으로 표현한다.
21~24회
관계놀이와 극 놀이, 역할놀이가 우세, 흔히 일어나기 쉬운 일상생활 놀이가 증가한다.
출처: Hendricks, 1971
또 다른 놀이 치료 과정에 대한 포괄적인 연구로는 위디(Withee)의 연구가 있다. 연구에 따르면, 첫 3회기까지의 놀이 치료에서는 아동들이 자신의 행동에 대한 치료자의 반영에 대해 높은 수준의 불안을 보였으며, 언어적∙비언어적 탐색놀이 활동을 보였다. 4-6회기에는 호기심과 탐색이 감소한 반면, 공격적인 놀이와 소리 효과음을 자주 사용했다. 7-9회기에는 공격적인 놀이가 많이 감소했고 창조적 놀이, 행복의 표현과 가정, 학교, 그들의 삶의 다른 영역에 대한 언어적 정보가 증가하는 것으로 나타났다. 10-12회기에는 관계놀이가 증가했으며 주저하여 꾸물거리는 놀이는 적게 나타났다. 13-15회기에는 주저하여 꾸물거리는 놀이와 비언어적 분노 표현이 절정에 달하는 것으로 나타났다.
놀이 치료 과정에 대한 연구들은 놀이 치료실에서 치료적 관계를 형성할 때 아동들이 좀 더 직접적으로 현실적인 감정을 표현하기 시작한다는 것을 보여 준다. 아동들은 대개 처음 단계에서는 탐색하고 주저하며 어물쩍거리고 창조적인 놀이를 한다. 두 번째 단계에서는 가족과 자신에 관해 공격적인 놀이와 언어로 표현한다. 그 후의 회기에서는 극놀이와 치료자와의 관계가 중요해지며, 불안, 좌절, 분노를 표현한다.

4. 정신분석학적 놀이 치료
정신분석적 놀이 치료의 기본 가정은 아동이 현재 보이는 사고, 감정, 행동이 과거에 경험했던 감정이나 사고에 의해 영향을 받는다는 것이다. 따라서 정신분석적 놀이 치료는 아동의 무의식세계의 갈등을 놀이를 통해 표현하게 만들고, 이에 대한 치료자의 해석을 통해 아동이 자신에 대해 통찰을 얻고 갈등을 해결해 나가도록 돕는다.
정신분석적 치료의 궁극적인 목적은 내담 아동의 발달을 저해하는 장애물을 제거하는 것이다. 그러나 행동 또는 증상만을 변화시키려고 하는 것이 아니라 아동이 가진 전반적이고 깊고 본질적인 측면을 변화시키고자 한다. 즉, 내담 아동의 정신적 에너지의 중요한 자원들을 묶어 놓는 고착, 퇴행, 충동, 억압된 감정, 방어기제, 초자아 상태 등 다양한 병리적 원인들을 찾아내 아동의 무의식적 갈등의 본질과 기원을 인식하게 하여 자기인식과 문제해결 능력을 증가시키고 궁극적으로는 더 높은 수준의 정신적 능력을 가질 수 있도록 돕고자 하는 것이다.
정신분석적 놀이치료자는 안전하고 수용적인 분위기를 만들어야 한다. 즉, 아동을 진솔하게 대하고 긍정적으로 존중하는 분위기를 만들려고 노력해야 한다. 치료자는 아동 안에 잠재해 있는 능력을 하나씩 끄집어내고, 무의식 속에 억압했던 부정적 정서들을 자유롭게 표현할 수 있도록 돕는다. 이때 치료자는 내담자의 어린 나이를 고려하여 해석을 전달하는 시점과 해석을 전달하는 방식을 신중하게 결정해야 한다.
정신분석적 놀이 치료에서는 놀이에서 나타나는 아동의 내적 상태를 해석하는 것이 가장 중요하다. 무엇을 어떻게 해석하고, 그 의미를 어느 시점에 어떤 용어로 전달하느냐에 따라 아동의 자각과 통찰이 촉진되는 정도가 다를 수 있다. 아동놀이의 해석은 주의 진술, 환언적 진술, 상황적 진술, 전이 해석, 원인적 진술의 다섯 가치 차원으로 실시한다. 구조화된 정신분석적 기법에는 내담 아동들과 은유를 통해 의사소통을 하는 스퀴글 게임(squiggle game), 아동에게 이야기를 만들어 보도록 하여 아동의 이야기에 담긴 장면, 인물, 언어 등에 대해 아동이 어떤 생각과 느낌을 갖고 있는지 치료자와 논의하는 방식으로 진행하는 상호 이야기 꾸미기 기법(mutual story telling technique) 등이 있다.

5. 분석학적 놀이 치료
분석학적 놀이 치료는 무의식의 세계를 인정하고 중요시한다는 점에서 정신분석학적 놀이 치료와 비슷하지만, 정신분석적 놀이 치료가 무의식 세계의 갈등과 방어에 초점을 두는 것과 달리 무의식의 치료적 기능을 촉진하는 데 중점을 둔다.
분석학적 놀이 치료의 목표는 가족, 학교, 사회에 적응하도록 도우며, 자신의 독특한 정체성 발달, 손실이나 외상을 극복하는 것과 같이 개성화 과정을 활성화하는 것이다. 분석학적 치료의 세부 목표는 아동의 내부에 잠재한 자기치유력의 활성화, 자아(ego)-자기(self)축의 강화, 창조성과 상상력을 자극∙발달시키는 것, 자신의 상처를 치유∙초월하도록 하는 것, 내면적인 삶을 발달시키는 것, 미래의 문제에 대처하는 기술을 발달시키는 것, 삶의 복잡성을 이해하고 변화를 쉽게 수용하도록 하는 것 등이다.
이때 치료자는 아동을 주도하거나 이끌지 않으면서 아동의 놀이를 촉진해야 한다. 다시 말해, 아동에 대한 촉진자, 상호작용자로서는 적극적으로 역할하되, 지도자로서의 역할은 하지 않는다. 분석학적 놀이 치료는 아동 스스로가 치유할 수 있는 가능성이 있다고 보기 때문에, 치료자는 아동의 정신을 따라가는 것이다. 치료자는 안전, 환영 및 신뢰의 분위기를 형성하고, 내담 아동의 변화의 동반자로 함께한다.
분석학적 놀이 치료는 모래, 진흙, 그림, 음악, 춤 등 다양한 매체를 통해 이루어진다. 대표적인 치료 기법에는 모래놀이 치료와 미술 치료가 있다. 내담 아동은 온몸을 움직이고, 소리 내고, 손으로 느끼고, 눈으로 보면서 자신을 자유롭고 온전하게 표현할 수 있다. 이런 과정을 통해 내담 아동은 다양한 매체를 창조적으로 사용하며 자신의 상징을 자유롭게 표현할 수 있다.

6. 아동 중심 놀이 치료
아동 중심 놀이 치료는 치료자가 아동에게 치료의 책임과 방향을 맡김으로써 아동이 자신의 적극적인 성장을 촉진할 수 있도록 돕는다. 아동 중심 놀이 치료의 목표는 아동이 자기실현을 위한 성장을 촉진하도록 아동과 아동이 속해 있는 환경의 부조화를 해결하는 것이다.
아동 중심 놀이 치료에서는 아동과 치료자의 인간적인 관계가 중요하다. 치료자는 호의적인 치료적 환경 안에서 아동의 결핍된 욕구를 이해∙수용하고, 아동의 방식과 속도대로 놀이에 몰입할 수 있게 지켜보며, 아동 스스로 손상된 정서와 소망을 자연스럽게 놀이로 표현하도록 돕는다. 아동 중심 놀이 치료에서는 어떤 종류의 평가도 하지 않는다. 아동은 격려를 받을 뿐 칭찬은 받지 않는데, 왜냐하면 칭찬 역시 평가적인 의미를 나타내기 때문이다. 평가적 진술은 아동을 성인이 속한 지점으로 이끌기 때문에 아동의 내적 동기를 빼앗는다. 치료자는 아동이 주도하여 놀이 치료가 이루어지도록 돕는다.
아동은 치료자와 상호작용을 하는 과정에서 비평가적이고 무비판적인 경험을 하고, 자신이 가치 있는 존재로 받아들여지는 경험을 한다. 이러한 과정에서 아동은 자신의 어려움을 극복할 수 있는 힘을 가지게 된다. 아동 중심 놀이 치료의 주요 기법에는 격려, 반영, 명료화, 개방식 질문, 침묵이 있다.

7. 인지행동 놀이 치료
인지행동 놀이 치료는 인지 치료와 행동 치료를 발달적으로 적합하게 적용한 것이다. 인지행동 놀이 치료에서는 아동이 인지적으로 얼마나 이해했느냐에 따라 치료의 효율성이 달라진다고 본다. 인지 치료가 인지 능력이 아직 미성숙한 아동에게도 적용될 수 있는지에 대해 넬(Knell)은 인지행동 놀이 치료는 아동의 부적응 행동을 비교적 단기간 내에 효과적으로 해결할 수 있고 취학 전 아동의 문제에도 적용할 수 있다고 설명했다.
인지행동 놀이 치료에서도 놀이는 아동의 어려움을 해결하는 데 결정적인 역할을 한다. 그러나 인지행동 놀이 치료에서 두드러진 점은 놀이를 교육적인 측면에서 본다는 것이다. 놀이는 기술을 가르치고 대안적인 행동을 배우는 데 활용된다. 치료자는 조절∙숙달∙행동변화에 대한 책임이 아동 자신에게 있음을 알려 준다. 이와 더불어 치료자는 아동이 배워야 할 바람직한 모습을 언어나 놀이를 통해 표현하며 아동이 이를 모방하도록 돕는다. 인지행동 놀이 치료는 다른 지향의 놀이 치료보다 치료자의 적극적인 개입을 강조한다. 또한, 다른 놀이 치료에 비해 목표를 확실하게 설정하고, 지시적이며, 칭찬이나 강화를 적절히 사용하면서 특정기술을 가르친다.
이 과정에서 아동은 비합리적인 신념을 수정하고 정체감을 형성하도록 도움 받으면서 자신에 대한 이해를 발달시킨다. 아동은 치료에 적극적으로 참여하고 왜곡된 사고들을 변화시킨다.
인지행동 놀이 치료의 행동적 기법에는 고전적 조건 형성에 기초한 행동적 개입기법인 체계적 둔감화, 조작적 조건 형성에 기초한 행동적 개입기법인 긍정적 강화, 행동 형성, 소거, 타임아웃, 반응 예방, 자극 감퇴가 있다. 또한, 사회학습 이론에 기초한 행동적 기법에는 모델링, 행동 시연이 있다. 인지적 치료 기법에는 행동적 방법인 자기점검, 활동 계획 수립이 있으며 인지적 방법인 역기능적 사고의 파악, 놀이의 활용과 인지 변화, 긍정적 자아 진술, 보조적 치료수단으로서의 독서치료가 있다. 이 밖에도 구조화된 인지행동 놀이 치료법에는 게임놀이 치료가 있다.

8. 부모 놀이 치료
부모 놀이 치료에서 부모들은 치료자의 지도 아래 놀이 회기에 대한 훈련을 받고 부모들이 직접 놀이 회기를 진행하면서 치료과정의 파트너로 참여한다. 이는 아동치료에서 부모들의 조망이 중요하기 때문에, 부모들의 조망 속에서 자녀들에게 혜택을 주고, 부모-자녀 관계의 향상을 돕기 위해서이다.
부모 놀이 치료의 목표는 아동과 가장 가까운 부모를 치료 대행자로 삼아, 자녀들의 문제행동을 감소시키고, 자녀에 대한 부모의 민감성을 강화하고, 부모-자녀 관계를 개선하며, 부모가 아동을 무비판적으로 대하고 이해∙수용하는 환경을 만들 수 있게 돕고 이를 일반화하는 것이다.
부모 놀이 치료자는 부모들이 자녀들과 상호작용하는 과정에서 겪는 어려움이나 관심사를 다룰 수 있도록 도와야 한다. 부모 놀이 치료에서는 아동을 아동 자체로 수용하고, 아동이 방식을 이끌도록 돕는다. 또한, 놀이장소 소개, 화장실 가는 시간, 놀이실 떠나기에 대한 규칙을 알려 주는 것과 같은 한계를 설정하여 아동들이 자신에게 해코지하거나 놀이 치료실의 기구들을 부수지 않게 하여 아동과 치료자의 안전을 보호한다.

9. 가족 놀이 치료
가족 놀이 치료자들은 자녀와의 의사소통 및 상호작용 과정이 미숙한 부모들을 위해, 자연스러운 놀이를 통해 치료 및 교육의 기회를 제공하려고 단기로 계획된 놀이 치료 회기를 개발했다. 가족 놀이 치료에서는 부모 교육을 중시한다. 따라서 치료 장면에서 드러나는 자연스러운 역동을 해석해 주고, 바람직한 부모역할과 태도를 시범으로 보여 주며, 새로운 부모역할 기술을 배울 수 있도록 돕는다. 그리고 부모들이 치료에서 배운 내용들을 일상생활에서 확장하고 일반화하도록 강화, 지지, 피드백을 제공한다.
최근 가족 놀이 치료에서는 역동적 가족 놀이 치료와 전략적 가족 놀이 치료가 중요하게 활용되고 있다. 역동적 가족 놀이 치료는 어린 자녀와 성인 가족원들이 모두 함께 비형식적이고 즉흥적인 방식으로 자발적인 놀이를 함으로써 가족 내 정서와 구성원들 간의 의사소통 유형이 어떻게 반영되는지 관찰한다. 역동적 가족 놀이 치료의 목표는 가족이 공동의 유쾌한 표현을 재확립하도록 돕고, 자연적으로 놀이가 발생하는 사건이 늘어나도록 돕는 것이다.
초기 단계에는 가족 구성원들이 자유롭고 자발적인 방식으로 함께 놀이하도록 돕고, 치료 후반부에는 가족 구성원들이 함께 놀면서 분리와 상실과 관련된 과거 경험을 해결함과 동시에 가족 구성원들이 애착을 재형성하도록 돕는다. 이때 치료자는 다양한 지식으로 가족 전체가 참여할 수 있고 가족들의 요구, 사고, 감정을 독특한 표현방식으로 구체화할 수 있는 바람직한 환경을 제공해야 한다.
한편, 전략적 가족놀이는 가족원들의 부적절한 인지정서적 조절 능력을 돕기 위한 가상놀이를 주된 기법으로 한다. 즉, 놀이 참여자의 핵심 정서와 연관된 정보가 가상놀이 속에 재현될 것으로 가정한다. 가족 구성원들이 자유로운 가상놀이를 하는 동안 각자의 기대나 목표, 그것을 이루기 위한 행위들이 놀이에 반영된다. 전략적 가족치료의 목표는 크게 두 가지다. 첫째는 가족의 역기능적인 프로그램들에서 오류를 제거하거나 약화시키는 것이고, 둘째는 가족 구성원들이 방해를 받고 있는 정서와 관련된 인지정서적 피드백 기제를 재조사하는 것이다. 이 목표들이 달성되면 가족과 가족원들의 기능이 개선될 수 있다고 본다.
전략적 가족 놀이 치료에서 치료자는 관찰을 통해 역기능적인 상호작용을 구별하고, 치료적으로 필요한 놀이행동을 시작하도록 돕는다. 이 과정에서 치료자는 가족들과 잘 어울려 편안한 관계를 형성하며, 가상놀이의 심리사회적 특질들을 자연스럽게 활성화하는 방식으로 이끌도록 노력해야 한다. 가상놀이는 가족원들 간의 상호작용과 갈등을 위협적이지 않은 방식으로 구성하도록 해준다.
가족놀이 치료는 치료과정에 온 가족이 모두 참여하여 편안하고 안전한 분위기에서 자신의 감정과 생각을 표현할 수 있다는 점 때문에 가족들의 관계를 회복하는 데 더없이 좋은 방법이다.

10. 생태학적 놀이 치료
생태학적 놀이 치료는 기존의 모든 놀이 치료 이론을 통합한 형태로 태어난 하나의 독립적인 놀이 치료 모델이다. 생태학적 놀이 치료의 이론과 실천은 생태체계적인 관점에 기초한다. 생태학적 놀이 치료의 목표에 대해 오코너(O’Connor)는 효과적으로 그리고 자신의 욕구를 충족시킬 수 있는 타인의 능력을 방해하지 않는 방식으로, 자신의 욕구를 충족시킬 수 있는 아동의 능력을 최대화하는 것이라고 설명했다.
생태학적 놀이 치료자는 아동들이 그들의 문제를 대안적이고 창조적인 해결방식으로 재정의할 수 있도록 돕는다. 또한, 아동이 치료의 본질을 이해하도록 도와 초기 치료동맹의 형성을 꾀하고 아동이 문제해결에 참여할 수 있도록 적극적으로 도와야 한다.

11. 결언
놀이 치료란 놀이를 통해 이루어지는 심리 치료를 말한다. 놀이 치료에서는 아동들의 자연스러운 활동인 놀이를 그들의 심리적 문제를 해결하는 데 사용한다. 자신의 감정이나 상태를 비교적 잘 표현하는 성인들과 달리 아동들은 자신의 감정이나 상태를 잘 표현하지 못하기 때문에 놀이를 통해 표현하도록 돕는다. 놀이 치료 과정에 대한 연구들에 따르면, 아동들은 놀이 치료 첫 단계에는 대개 주저하며 어물쩍거리는 창조적인 놀이를 하지만, 단계가 점점 진행되면서 자신의 불안이나 좌절, 분노를 표현하는 것으로 나타났다.
놀이 치료에서 치료자의 역할은 매우 중요하다. 아동은 치료자와 접촉하고 관계를 형성하기 위해 여러 질문을 하는데, 이때 놀이 치료자는 아동의 질문에 대답하려고 하기보다는 질문 뒤에 숨어 있는 동기를 이해하려고 노력해야 한다.