[소식지] 2019년 5월 <17호>: 주제- 불안증 소원상담센터 소식지 2019년 5월 <17호> 주제-불안증
<1>추천도서
왜 나는 예수님을 믿어도 여전히 두렵고 불안할까?
내일의 만나는 아직 내리지 않았다: 오늘 주신 은혜로 살아가는 지혜
추천의 글
<2>인터넷 상담글과 답변 갑자기 불안해요 음... 25살의 남자입니다. 다름이 아니라 6~7년정도 겪던 증상이 요즘 조금 악화되고 있는것 같아서 질문드립니다! 증상은 명확하게 설명을 못 하겠네요... 그냥 원인도 없이 갑자기 찾아옵니다 예를들어 조그만 소리가 갑자기 엄청 크게 들리면서 불안해집니다. 소리가 뇌 안에서 막 울리는 느낌이랄까요? 아니면 소리가 뇌를 엄청 빠르게 쉭쉭 관통하는 느낌...? 예를들어 환풍기소리나 선풍기소리 조그만 노래소리가 너무 크게들리고 그게 뭔가 저를 덮치?거나 저에게 해를 끼칠것 같은 느낌에 불안해집니다. 심지어 화장실에서 볼일을 보다가 환풍기소리가 무서워서 (평소엔 아무렇지도 않다가 그냥 갑자기) 볼일을 그만두고 서둘러 나온적도 있습니다. 또 컴퓨터 돌아가는 소리가 갑자기 너무 크게 느껴져서 하던 작업을 다 그만두고 끈적도 있습니다. 또 시야에 있는것들이 매우 빠르게 지나가는것 처럼 느껴집니다. 제 눈앞에서 차들이 막 빠르게 지나가는 느낌이랄까요? 아무튼 불안하고 정신이 없어지고 어지러워? 집니다 이런 증상이 나타날때면 모든 소리가 들리지 않게 좋아하는 노래를 크게 틀고 눈을 감고 10분정도 가만히 있으면 괜찮아져서 크게 문제삼지는 않앗는데 방금 또 이런증상이 나타나서 이렇게 질문드립니다... 식은땀이 나거나 열이난다거나 그렇진 않은것 같고 자주 그러지도 않는데 한두달에 한번꼴로 이런 증상이 나타나네요... 소원상담센터님 답변 긴장감을 높이는 아드레날린 분비가 되어서 그렇습니다 다시 안정감을 갖게하는 세로토닌을 분비해서 괜찮아진 것이구요 문제는 왜 그런 긴장감을 갖게 되었느냐입니다 그이유를 찾으려면 당연히 언제부터 그랬는지를 생각해야 합니다 그 이후는 반복된 것이기 때문에 원인을 찾는데 별 도움이 안됩니다 원인을 찾아야 본인이 자기 증상이 이해됩니다 그래야 그 증상에 세로토닌을 분비시킬수 있습니다 그러면서 더욱 안정감을 갖도록 하는 방법을 사용합니다 그렇게 해야 완전히 사라지게 할수 있습니다 그런 상태는 아주 느긋하고 평안한 성격으로 변화되는 것이지요 이러한 변화를 이룰수 있으니 이를 위해서 노력해 보시기 바랍니다 잘 해결되기를 기원합니다
<3>상담설교
41막 5; 35-41 두려워하지 않고 평안하게 하심_1
2017. 7. 16. 주. 주일오전
*개요: 화평의 의미, 3관점, 5서신서, 52능력-63화평 [막]5:35 아직 예수께서 말씀하실 때에 회당장의 집에서 사람들이 와서 회당장에게 이르되 당신의 딸이 죽었나이다어찌하여 선생을 더 괴롭게 하나이까 [막]5:36 예수께서 그 하는 말을 곁에서 들으시고 회당장에게 이르시되 두려워하지 말고 믿기만 하라 하시고 [막]5:37 베드로와 야고보와 야고보의 형제 요한 외에 아무도 따라옴을 허락하지 아니하시고 [막]5:38 회당장의 집에 함께 가사 떠드는 것과 사람들이 울며 심히 통곡함을 보시고 [막]5:39 들어가서 그들에게 이르시되 너희가 어찌하여 떠들며 우느냐 이 아이가 죽은 것이 아니라 잔다 하시니 [막]5:40 그들이 비웃더라 예수께서 그들을 다 내보내신 후에 아이의 부모와 또 자기와 함께 한 자들을 데리시고아이 있는 곳에 들어가사 [막]5:41 그 아이의 손을 잡고 이르시되 달리다굼 하시니 번역하면 곧 내가 네게 말하노니 소녀야 일어나라하심이라
평안함을 깨트리는 가장 큰 요소는 절망과 두려움입니다. 절망과 두려움에 빠지면 평안함을 잃어버리게됩니다. 그 전까지 평안함과 화평함을 가지고 있었다 하더라도 절망과 두려움에 빠지게 되면 순식간에 모든평안함을 잃어버리게 되고 이제까지 없던 모든 낙심과 공포에 휩싸이게 됩니다. 하지만 언제든지 그러한우리의 연약함을 극복하게 해주시는 분은 하나님이십니다. 넘어질 때마다 우리를 잡아주시고 쓰러질 때마다우리를 일으켜 세우시는 분이 바로 하나님이십니다. 그래서 우리는 담대함과 화평함을 잃어버리고 절망과두려움에 빠지게 되었을 때 하나님을 붙들어야 합니다. 그럴 때 우리는 다시 그 모든 담대함과 화평함을다시 되찾을 수 있습니다. 또한 하나님은 우리의 가장 절망적이고 두려워할 때에 우리를 잡아주십니다. 하나님은 우리가 그렇게낙심과 공포에 빠져있을 때에 우리를 그냥 내버려두시지 않습니다. 주님은 우리를 붙들어 주십니다. 우리가 해야 하는 일은 그 내미시는 손을 붙잡기만 하는 것입니다. 우리가쓰러지려 할 때에 우리를 붙잡으시는 분은 오직 하나님 뿐입니다. 그분의 손길을 경험할 때 우리는 진정한화평과 평안함을 되찾을 수 있습니다. 그렇게 마음이 달라지게 되면 그 다음에 찾아오는 하나님의 놀라운구원을 경험하게 됩니다. 오늘 말씀에서 가장 두려워하고 절망한 사람은 ‘회당장 야이로’였습니다. 그는 자신의 딸을 살리기 위해서 예수님께 나아왔습니다. 그 어린딸은 지금 죽어가고 있었습니다. 그 어린 딸을 위해서 그는 거라사지방에서 가버나움으로 막 돌아오신 예수님께나아가서 엎드려 딸을 고쳐달라고 간구했습니다. 그 당시의 의료수준으로는 병의 원인이 무엇인지 알 수도없었고 또한 병을 고칠 방법도 없었습니다. 오직 기적을 행하시는 예수님 이외에는 전혀 소망이 없었던것입니다. 그러자 예수님께서는 그 소녀에게 나아가시는 것을 허락하셨고 예수님은 제자들과 함께 야이로의집으로 향했습니다. 여기에는 예수님께서 행하시는 일을 보기 위해서 큰 무리가 함께 동행하였습니다. 그런데 가는 도중에 일이 생겨서 예수님이 그의 집으로 오는 시간이 지체되고 말았습니다. 그리고더 안타까운 것은 그렇게 시간이 지체되는 동안에 딸이 이미 죽었다는 것이었습니다. “[막]5:35 아직 예수께서 말씀하실 때에 회당장의 집에서 사람들이 와서 회당장에게 이르되 당신의 딸이 죽었나이다어찌하여 선생을 더 괴롭게 하나이까” 이말은 듣는 아버지인 회당장 야이로의 마음은 얼마나 괴로웠겠습니까? 더 괴로운 것은 예수님이빨리 움직여서 딸의 병을 위해서 그에게 손을 얹어주셨다면 딸이 나았을 것이었기 때문이었습니다. 하지만전혀 예상치 못하게 열두 해 혈루증 걸린 여인이 나타나게 되면서 시간이 지체되고 말았습니다. 그리고결국 치료를 눈앞에 두고서 그의 딸은 세상을 떠나게 되었습니다.
우리의 삶에는 이러한 안타까운 일들이 의외로 많이 있습니다. 조금만 일찍 치료를 받았더라도 나을수 있었을 텐데 치료가 늦어서 생명을 잃는 자녀들이 있습니다. 또한 생명은 살려도 많은 후유증을 안고살아가게 되는 경우도 있습니다. 뿐만 아니라 그러한 자녀들의 고통과 괴로움으로 인해서 더할 나위없는끔찍한 고통을 겪게 되는 부모님들이 있습니다. 눈앞에서 자녀가 고통으로 인해서 괴로워하는 모습은 도저히부모가 감당하기 어려운 시련입니다. 이러한 심각한 경우 이외에도 우리가 기대하고 바랬던 일들이 눈앞에서 사라지게 될 때 혹은 간절히 원했던 일이 실패하거나 좌절될 때 우리는그 모든 시간들 속에서 절망과 두려움에 빠집니다. 절망하는 이유는 원하는 일이 되지 않았기 때문이고두려워하는 이유는 원하는 일이 되지 않게 만드는 바로 그 상황과 형편때문입니다. 그래서 아무런 소망이없이 좌절과 무서움을 가지고 살아가게 됩니다. 그럴 때 하나님은 우리를 도와주십니다. 하나님께서 그러한 어려움에 처한 우리를 도와주시기 때문에 우리는 살아갈 수 있습니다. 그 도우시고 힘주시는 하나님의 모습이 바로 예수님을 통해서 성경말씀에 잘 나타나고 있습니다. 예수님은 그러한 회당장에게 다가가셔서 그에게 이렇게 말씀하셨습니다. “[막]5:36 예수께서 그 하는 말을 곁에서 들으시고회당장에게 이르시되 두려워하지 말고 믿기만 하라 하시고” 예수님께서는 회당장에게 두려워하지 말라고 하셨습니다. 그리고 회당장이 두려워하고 있었던 것은지금 일어난 자신의 딸의 죽음이었습니다. 딸이 살아있었을 때에는 예수님을 통해 병이 나으리라는 소망이있었고 그 소망 때문에 딸의 위독한 상황에 대한 괴로움을 견딜 수 있었는데 지금 딸이 죽은 이 상황에서는 예수님을 통해 병이 나으리라는 소망도사라지고 또한 이제 예수님께 더 매달리는 것은 오히려 예수님을 더 괴롭힐 뿐이라는 사람들의 말에 더 좌절하게 되었습니다. 그래서 이제 더이상 자신이 할 수 있는 일이 없다는 사실에 회당장은 쓰러질 정도가 되었던 것입니다. 하지만 예수님은 그러한 그를 붙잡아주셨습니다. 그가 무슨 말을 들었든지 간에 예수님은 그 말에대해서 신경쓰지 말라고 하셨습니다. 다만 믿기만 하라고 하셨습니다. 무엇을믿으라고 하신 것일까요? 바로 예수님을 믿기만 하라고 하셨습니다. 예수님께는비록 딸이 세상을 떠났다고 사람들이 알려주었다 하더라도 그리고 그것이 실제로 사실이었다고 하더라도 방법이 있었습니다. 이 문제를 해결하실 수 있는 예수님만의 방법이 있었던 것입니다. 그럴때 예수님은 회당장에게 두려워하지 말고 믿기만 하라고 하셨습니다. 그의 마음을 평안하게 하셨습니다. 화평을 잃어버리지 않게 하셨습니다. 그런 다음 오직 하나님의 아들이신예수님께서 어떻게 이 문제를 해결해 주실 지를 볼 수 있도록 도와주셨습니다.
우리에게도 예수님은 말씀하십니다. 우리가 두려워하는 모든 상황에서 예수님은 두려워말고 믿기만하라고 하십니다. 그 믿음 속에서 담대하고 평안하라고 하십니다. 그담대함과 평안함 속에서 예수님을 바라보라고 하십니다. 그 이유는 이제 예수님께서 놀라운 일을 행할 것이기때문입니다. 지금 당장은 아무런 일도 일어나지 않았지만 먼저 예수님께서는 두려워하지 않고 믿게 하셨습니다. 그 믿음 속에서 마음에 평안함을 갖게 하셨습니다. 만약 그렇게 마음에 평안하지 않았다면 어떻게 되었겠습니까? 회당장은 그 자리에서 오열하며 비통해하며예수님을 자신의 집으로도 인도하지 않았을 것입니다. 모든 것은 다 끝났다고 절망하고 좌절하다가 급기야는이 모든 것은 예수님께서 가는 길에 지체하셨기 때문이며 그 열두 해 혈루증 걸렸던 여인때문이라고 생각할 것입니다.그런 생각을 하게 되면 당연히 분노와 증오심에 불타게 될 것이고 결국에는 예수님의 도우심을 가장 간절히 구하였던 자가 예수님의 죽으심을가장 간절히 구하는 자가 될 것입니다. 이 모든 것은 그의 마음에 두려움이 임하고 그 두려움에 사로잡힐때 일어나는 일들일 것입니다. 이런 의미에서 예수님을 의지하고 마음에 평안함을 갖는 것이 중요합니다. 마음이 불편하고 괴로웠다면예수님을 의지할 수 있었겠습니까? 마음이 절망스럽고 두려웠다면 예수님과 함께 할 수 있었겠습니까? 요한복음 11장에는 예수님께서 나사로를 살리시는 장면이 나옵니다. 그런데 그 놀라운 일 다음에 나타나는 것은 대제사장들과 바리새인들이 모여서 예수님을 죽일 모의를 꾸미는 것이나옵니다. “[요]11:48 만일 그를 이대로 두면 모든 사람이 그를 믿을 것이요 그리고 로마인들이 와서 우리 땅과 민족을 빼앗아 가리라 하니 [요]11:49 그 중의 한 사람 그 해의 대제사장인 가야바가 그들에게 말하되 너희가 아무 것도 알지 못하는도다 [요]11:50 한 사람이 백성을 위하여 죽어서 온 민족이 망하지 않게 되는 것이 너희에게 유익한 줄을 생각하지 아니하는도다 하였으니” 그들은 예수님 한분을 죽여서 자기들의 안전과 평안이 사라지지 않게 하려고 했습니다. 예수님 한분으로인해서 바로 그러한 안전과 평안함이 사라지는 것을 두려워했기 때문에 그러한 악행을 계획했던 것입니다. 예수님과함께 하면서 마음이 편하고 예수님을 의지하면서 평안의 열매를 가져야 계속 예수님과 함께 하지 예수님과 함께 하는데 마음이 두렵고 낙심되고 괴로우면어떻게 예수님과 계속 함께 할 수 있었겠습니까? 내가 예수님을 찾아 왔다 하더라도 내 마음이 괴로우면결국에는 내 발로 예수님을 떠나고 예수님을 죽이게 되는 법입니다. 집에 들어가면 마음이 평안해야 집에자꾸 들어오고 싶어지지 집에 들어가면 괴롭고 힘들고 두려우면 누군들 집에 들어오고 싶겠습니까?
그래서 우리는 예수님의 말씀을 통해서 마음의 평안을 얻게 되는 것이 필요합니다. 지금도 예수님은말씀하십니다. ‘두려워말고 믿기만 하라’고 하십니다. 그 말을 따라서 예수님을 따라갈 때 그 다음부터는 예수님이 모든 중요한 일을 하나씩 이루십니다. 예수님이 그 다음에 하신 것은 주변 사람들에 대한 일입니다. “[막]5:38 회당장의 집에 함께 가사 떠드는 것과 사람들이 울며 심히 통곡함을 보시고 [막]5:39 들어가서 그들에게 이르시되 너희가 어찌하여 떠들며 우느냐 이 아이가 죽은 것이 아니라 잔다 하시니” 예수님은 회당장을 데리고 그를 앞세우고 그의 집에 갔습니다. 회당장 야이로는 비록 처음과 같은 소망은 사라졌다 하더라도 이제 자신의 집으로 나아오시는 예수님을 바라보고있습니다. 그래서 과연 믿기만 하면 어떤 일이 일어나게 될 것인가를 지켜보게 되었습니다. 그런데 옆에 있던 사람들은 그렇지 않았습니다. 그들은 울며 불며떠들고 소리높이며 자신들에게 임한 죽음에 대해서 괴로워했습니다. 그들은 작은 한 생명이 사라지게 되는것이 안타까워 하였습니다. 그들의 슬픔을 이해하셨기 때문에 예수님은 그들에게도 회당장 야이로에게처럼두려워하지 않고 마음의 평안을 가질 수 있도록 말씀하셨습니다. 떠들며 울지 말라고 하셨습니다. 슬픔과 비통에 빠지지 말라고 하셨습니다. 그 아이는 죽은 것이 아니라자고 있는 것이라고 하셨습니다. 죽은 것과 자는 것의 차이를 생각해 보십시오. 죽은 것은 사라져버리는 것이고 자는 것은 다시 돌아오는 것입니다. 죽은것은 떠나가 버리는 것이고 자는 것은 함께 하는 것입니다. 예수님에게 있어서 그 아이는 죽은 것이 아니라자는 것이었습니다. 실제 생물학적이나 의학적으로도 정말 죽었다 하더라도 예수님께는 여전히 자는 것이었습니다. 왜냐하면 예수님은 죽은 그 소녀를 다시 깨울 수 있었기 때문이었습니다. 예수님은그런 권세를 가지고 계십니다. 죽은 자를 다시 살리실 수 있으십니다.우리는 그런 능력이 없습니다. 하지만 예수님은 그런 능력이 있으십니다. 뿐만 아니라 우리는 존재하지 않는 자를 존재하게 할 수 없습니다. 그러나예수님은 그런 능력을 가지고 계십니다. 예수님은 이 세계를 창조하신 분입니다. 세상 만물이 그가 없이는 되어진 것이 없습니다. 그래서 그 놀라우신분을 믿고 따르고 의지하기 때문에 우리에게 소망이 있는 것입니다. 하지만 울며 떠들던 자들에게는 그런 믿음도 없었고 소망도 없었습니다. 그들은 단지 죽으면 끝이고 죽은 자는 다시 살아돌아올 수 없다고 단정지었습니다. 뿐만 아니라 그들은 존재하는 것도 모두 우연과 확률에 의해서 된 것이지 결코 하나님 때문이 아니라고 강변합니다. 그래서 자기들 만의 생각속에서 하나님의 능력을 거부하고 있었던 것입니다. 사실그들은 예수님을 비웃고 있었습니다. 하지만 예수님은 개의치 않으셨습니다. 40절을 보십시오. “[막]5:40 그들이 비웃더라 예수께서 그들을 다 내보내신후에 아이의 부모와 또 자기와 함께 한 자들을 데리시고 아이 있는 곳에 들어가사” 비웃고 부인하며 무시하는 자들은 다 내보내시고 오직 믿고 따르며 함께 하는 자들을 데리시고 예수님은 이미 죽은 아이 있는 곳에 들어가십니다. 그곳은 예수님의 능력이 일어나는 곳이지만 결코 부인하며 거부하는 자들은 들어갈 수 없는 곳입니다. 그곳에서 예수님은 예수님 만이 하실 수 있는 놀라운 일을 이루십니다. 또한그 일에 동참하는 자들은 현재의 상황을 두려워하지 않으며 예수님을 믿고 따르는 자들입니다. 예수님을따르는 자들이 두려워하지 않을 수 있고 그분을 믿고 따를 수 있는 이유는 예수님 자신이 가장 화평하며 평안함을 가지고 계신 분이시기 때문입니다. 예수님은 당황하지도 않으시고 무엇을 어떻게 해야 할 지 몰라서 낙담하신 분도 아닙니다. 그분께는 해답이 있으며 해결책이 있습니다. 세상이 무너지고 사라져도예수님께는 그 무너지고 사라지는 세상 이상으로 압도적으로 나타나시는 놀라운 예수님의 방법이 있습니다. 그방법을 온전히 이루시기 때문에 예수님은 세상의 그 어떤 사람들보다도 더 화평하며 평안함을 보여주십니다. 이제예수님께서 가장 화평한 중에 이루시는 일이 무엇이었는가를 보십시오. “[막]5:41 그 아이의 손을 잡고 이르시되 달리다굼하시니 번역하면 곧 내가 네게 말하노니 소녀야 일어나라 하심이라 [막]5:42 소녀가 곧 일어나서 걸으니 나이가 열두 살이라 사람들이 곧 크게 놀라고 놀라거늘” 예수님께서 죽었던 아이의 손을 잡고 ‘소녀야 일어나라’(ταλιθακουμ : talitha koum)라고 말씀하실 수 있는 이유는 예수님은 산 자와 죽은 자를 다스리시는 분이시기 때문입니다. 그리고 산 자와 죽은 자를 다스리시는 분은 온전하시고 전능하신 하나님과 동일하신 하나님의 아들이셨습니다. 이러한 주님의 부활의 능력, 생명의 능력이 있기 때문에 오늘도 이미세상을 떠난 딸의 생명을 다시 불러 오실 수 있었습니다. 그런데 그 때 그 현장에 함께 있던 부모인 회당장 야이로와 그 아내와 베드로와 야고보와 요한은 어떻게 그 생명의 소생의 자리에 함께 참여할수 있었습니까? 바로 두려워말고 믿기만 하라신 예수님의 말씀을 따랐기 때문입니다. 그럴 때 가장 평안하시며 화평하셨던 예수님의 충만한 능력을 볼 수 있었고 그로 인해서 함께 기뻐할 수 있었습니다. 놀라운 생명의 현장에는 두려워하지 않고 믿기만 하던 자들이 예수님과 함께 하였습니다. 하지만 예수님을 부인하며 비웃던 자들은 멀리서 다만 놀랄 뿐이었습니다.
우리는 이러한 주님의 담대하게 하심 속에서 살아가고 있습니다. 이러한 주님의 평안과 화평 속에서살아가고 있습니다. 그속에서 흔들리는 자가 아니라 굳게 서는 자가 되어야 하겠습니다. 그래서 사람을 살리시며 새롭게 하시는 예수님의 생명에 동참하는 자가 되어야 하겠습니다. 그럴 때 우리도 살아나며 우리도 새롭게 되는 놀라운 기쁨과 감사가 넘칠 것입니다. 이러한 은혜가 우리 모두에게 넘치시기를 주님의 이름으로 축원합니다.
<4>참고논문자료
[통합주의] 내과 의사가 알아야 할 신경안정제와 정신과 약물의 A-Z -항불안제 및 항우울제를 중심으로 가톨릭대학교 의과대학 정신과학교실 채정호 서론 신경안정제라는 용어는 정신과적 약물이 단순히 신경을 진정시키는데 주로 사용되어 왔다는 뜻에서 어느 정도는 부정적인 의미의 어원을 담고 있는 말로 정온제(靜穩劑, tranquilizer)라는 말과 혼용되고 있다. 이는 제대로된향정신성약물이없던시절에사용되던용어로주요 정온제(major tranquilizer)는 chlorpromazine과 같은정신병에 효과를 나타내는 항정신병 약물을 지칭하며부정온제(minor tranquilizer)는 주로 진정 효과를 나타내는 약물을 지칭하여왔으며 흔히 신경안정제는 이 부정온제를 이르는 말로 세간에서 많이 사용되어왔다. 최근에 사용되는 부정온제는 주로 benzodiazepines 계통약물을 지칭하며 신경안정제 및 정온제라는 말의 부정적인 의미 때문에 부정온제나 진정제로 호칭하지 말고약물의 계통 자체, 즉 benzodiazepine계로 지칭하거나항불안제로 일컬어지는 것이 일반적이다. 불안과 불면은여러 원인에 의해 매우 흔하게 나타나는 증상으로 전통적으로 알코올이 많이 사용되어 왔다. 19세기 후반까지도 bromide, 아편 등이 사용되었고 20세기에 들어서는barbiturate가 효과적인 항불안약물로 한 시대를 풍미하였다.그러나이는습관성,과량복용시치사유발등의안전성의 문제가 있다는 것이 확인되었고 이후 mepro-bamate나 항히스타민제제 들이 많이 사용되었으나 만족할 만한 수준의 약물은 아니어서 흔히 ‘진정제’라고 불리는 수준의 약물이었다. 1950년대에 개발된 benzodia-zepine 제제로 최초로 chlordiazepoxide가 소개된 이후diazepam 이라는 희대의 히트 약품이 소개되어 불안, 알코올금단증상,경련성질환등다양한용도에다양한종류의 약물이 소개 사용되어 왔다. benzodiazepines 는이전 약물에 비하여는 비교적 졸음이나 불쾌감도 덜 유 발하며 정신활동이나 행동력의 저하에 미치는 영향도적은 채로 정신흥분, 불안, 긴장, 불면 등을 완화시킬 수있다는 장점이 있다. 그럼에도 불구하고 습관성, 내성과부작용의 측면에서 완전히 자유롭지 않으며 우울증과같은 질환을 근본적으로 치료할 수 있는 약물이 아니라는 제한점이 있다. 이후 azaspirone 계통의 약물이 범불안장애에 효과가 있다는 측면에서 소개되었으나 그 이외의 적응증을 넓히는 데에는 실패하였다. 한편 최초의 항우울제가 임상에 소개된 후 50여년이지나면서 매우 다양한 항우울제들이 시장에서 사용되고있다. 항우울제는 단순히 진정이나 증상의 완화가 아니라감정상태에대한근본적인변화를가져올수있다는측면에서 엄청난 반향을 가져온 약물로 약물 사용 경험이축적되면서단순히기분증상뿐만아니라생체가겪을수있는매우다양한범위의증상을호전시키고여러질병 상태에서 치료적인 효과를 거둔다는 것이 증명되고 있다. 이에 새로운 다양한 속성을 가진 항우울제들이속속 개발되어 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selectiveserotonin reuptake inhibitor; SSRIs), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonin norepinephrinereuptake inhibitors; SNRIs)등 단가 아민에 영향을 주는약물들이 많이 개발되어 사용되고 있다. 불면에 대해서는 benzodiazepines이 주로 사용되어왔으나 내성과 금단의 문제로 인하여 최근에 비benzodiazepines 라고 할 수 있는 zolpidem, zopiclone,zaleplon 등을 사용할 수 있다. 정신과적 영역 중에서도 우울, 불안, 불면, 스트레스장애,신체형장애등가장광범위하게사용될수있는약물이 이러한 항불안제와 항우울제들이다. 매우 다양한임상 상황에서 다양한 항불안제와 항우울제를 선택하는것은 쉽지 않은 일임에도 불구하고 임상 현장에서는 매일 일어나고 있는 일이다. 본고에서는 일차 진료의 및내과 의사를 대상으로 항불안제 및 항우울제를 사용하는 데에 유용한 정보를 제공하기위해 현재 사용되고 있는 약물들에 대한 최신 식견을 정리하고자 한다. 항불안제 1. Benzodiazepines 1933년 처음 합성되어 1950년대 이후로 시장에 소개되어정신과영역뿐만아니라의학전반에걸쳐사용되고 있는 약물로 2-amino-benzodizepine-4-oxidates의구조를 가지고 있다. 이 약물은 gamma aminobutyricacid (GABA)를 통하여 작용을 하며 benzodiazepine 수용체와 결합해서 GABA의 chloride ionophore에 미치는영향을 강화시키며 chloride channel의 개방시간과 빈도를 증진시킴으로써 GABA의 중추 신경 억제성 기능을강화시켜 항불안효과, 항경련효과, 근이완효과를 나타내는것으로알려져있다.급성불안과흥분상태를조절하기위한일차선택약물로사용되고있으며경구투여뿐만 아니라 근육 또는 정맥주사로 신속한 효과를 나타낸다. chlordiazepoxide, diazepam, oxazepam, clonazepam,alprazolam, lorazepam, temazepam, flurazepam, tria-zolam, clorazepate 등 매우 다양한 약물들이 있다. 약물의 약역학은 약물의 반감기와 benzodiazepine 수용체에대한친화력,지용성등의요소에따라차이가난다.예를 들어 지용성이 높은 diazepam이 지용성이 낮은lorazepam 보다 더 빠르게 효과가 발현하지만 효과가지속되지는 못한다. 반면에 lorazepam은 diazepam에 비하여 benzodiazepine 수용체에 더 친화력이 있어 더 오랜시간결합하여효과를낸다.각약물의반감기에따라다르지만경구투여후30분에서8시간정도지나면중추신경을 억제하여 최고 혈중농도에 도달하며 술을마신 듯한 평안과 이완을 가져온다. 그러나 치료용량이라 하더라도 장기간 복용하면 정신적 의존뿐만 아니라신체적의존이생길수있으므로장기처방하는것은신중해야 한다. 과다 사용하면 졸리고 무기력해지며 혼수상태에 이를 수도 있다. 간접적으로는 호흡계와 심혈관계를 억제하여 관상혈관 확장과 심경근 차단 등의 증상이 나타난다. 특히 임산부가 사용하면 선천성 기형을 유발할 수도 있다. 또 다른 부작용으로는 장기간 사용하다중단했을때생길수있는금단현상과의존이생길수 있다. 일반적으로 치료 용량 이내의 benzodiazepine을신체적인 극심한 의존을 일으킬 가능성은 거의 없으나고용량으로 장기간 사용한 경우, 알코올이나 약물 남용의과거력이있었던경우나인격장애가동반된경우등에는 남용 가능성이 매우 높아진다. 금단 증상으로는 불안, 짜증, 불면 등의 증상이 나타날 수 있고 심한 경우경련이생길수도있다.금단증상은반감기가짧은약물을 고용량으로 장기간 복용했을 때, 약물을 갑자기 끊었을 때 심하게 나타난다. 금단 증상이 일단 나타나면약물의 반동 증상인지 원래 불안이 악화된 것인지 구분하기어렵다.일정기간사용후금단시에불안,불면,동요, 진전, 두통 등의 금단증상이 나타나며 드물지만 오심, 구토, 이상고열, 심계항진 등도 나타날 수도 있다. 사용을중단한뒤몇주일후에간질과발작이나타나는증례도보고된바있어서항상장기사용과금단에주의를 기울여야 한다. 이 약물은 현재로는 가장 널리 쓰이고 있는 항불안제로 그 자체로 걱정을 감소시키지는 않지만 각성과 근육긴장과 같은 신체 증상을 완화시키는 효과가 분명하다.현재로는 범불안장애, 공황장애 등의 범불안장애에서 사용되고 있으며 기분장애, 정좌불능증, 불면증, 알코올 금단증의치료와경련성질환의치료에쓰이고있다. 2. 세로토닌 1A 수용체 부분효현제 이 계열 약물인 buspirone은 azaspirone 계열의 약물로1986년 불안장애의 약물치료로 미국에서 허가 받았다. 이약물의 기전에 대해서는 아직 명확히 알려지지 않았지만세로토닌 1A 수용체에 효현제 혹은 부분 효현제로 작용하는 것으로 알려지고 있다. 초기임상연구에서는 범불안장애를 치료하는데 benzodiazepine계 약물만큼 효과가 있는 것으로 알려졌었다. 그러나 이후 연구에서는 불안장애에대한치료효과에대해이렇다할결과가보고되지못하였는데특히효과발현에2주이상의많은시간이걸리고, 최근 benzodiazepine계 약물을 복용했던 환자에게는치료 효과가 현저히 떨어지는 단점이 있었다. 그러나 경도의 우울증, 특히 불안우울증의 경우 어느 정도의 항우울효과가 있다는 연구 보고가 있고 약물 의존의 위험성이낮다는 점에서 범불안장애의 장기 치료시에는benzodiazepine계 약물보다 우선적으로 고려해 봄직하다.일반적으로 진정, 수면유도, 근이완, 항경련효과가 없으며 남용의 위험성이 적고 금단 증상이나 인지장애를 일으키지 않으나 경구 투여 후 소화관에서 빠르게 흡수되어 60~90분 후에 최고 혈중 농도에 도달하며 반감기가2~11시간 정도로 짧아 하루 2~3회 투약이 필요하다. 3. 기타 약물 불안에 대해서는 β-adrenergic 수용체 길항제인propranolol과 항히스타민제인 hydroxyzine 등의 추가적약물 치료를 고려할 수 있다. 특히 β-adrenergic 수용체길항제는 불안에 의한 신체 증상이나 수행 불안과 같이특정 상황에 관련한 불안을 감소시키는데 도움을 준다. 항우울제 1. 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants; TCA)및 사환계 항우울제 이들은 노르에피네프린과 세로토닌 신경말단 시냅스전에서 이들 신경전달물질의 재흡수를 차단하여 작용하는것으로알려지고있다.삼환계중3차아민삼환계인imipramine, amitriptyline, clomipramine 등과 2차 아민삼환계인 desipramine, nortriptyline 및 사환계 항우울제인 maprotiline, amoxapine 등이 있다. 이들은 우울증의치료의 전통적인 약물로 불안장애에 사용할 경우 범불안장애에 대한 치료효과가 benzodiazepine계 약물과 동등하며 장기적으로는 더 우수한 효과를 보인다고 하며기타 다양한 불안장애의 치료에 사용될 수 있다. 그러나TCA는 졸음, 구갈, 요저류, 변비, 체중증가 및 진전과같은항콜린성부작용과과량복용시심장독성등의부작용이 있어 최근에는 그 사용이 크게 제한되고 있다. 2. 단가아민산화효소 억제제(monoamine oxidase in-hibitors; MAOI) isocarboxazid, phenelzine, tranylcypromine, selegi-line 등이 대표적인 약물로 단가아민을 대사하는 산화효소를 억제함으로써 작용하는 것으로 알려지고 있으며불안증, 우울증 등의 치료와 특히 비전형적 우울증의 치료에 선택적으로 사용되어 왔다. 이들 약물은 항콜린성,항히스타민성 부작용 등 삼환계 항우울제의 부작용은거의 없는 것이 특징이나 알파 아드레날린 차단제로 작용하여 기립성 저혈압이 나타나거나 진정, 과자극, 불면,구갈,체중증가,부종,성적기능저하등이있다.그러나 가장 심각한 부작용은 tyramine 함유 음식을 섭취할 때 나타나는 고혈압과 그로 인한 사망이다. 전통적으로tyramine이 많은 발효음식을 많이 먹는 우리나라 실정에는 이러한 연유로 우리나라에서는 MAOI가 사용되지못했다. 가역적이고 선택적으로 작용하는 MAOI 인moclobemide가 우울증, 불안증, 경계선 인격장애 등의치료에 사용될 수 있다고 하여 국내에서 사용되기도 하였다. 3. SSRIs 현재 국내에서는 citalopram, escitalopram, fluoxetine,fluvoxamine, paroxetine, sertraline 등 6개의 SSRIs가시판되고 있다. 현 시점에서 우울증의 치료에 가장 우선적으로 고려되는 약물이며 불안장애, 대식증, 거식증, 월경전 불쾌장애 등 매우 다양한 정신과적 영역의 치료에1차 선택약물로 사용되고 있다. 이들은 모두 serotonin(5-HT) transporter를 차단함으로써 5-HT의 재흡수를억제한다는 유사한 작용 기전을 가지고 있지만 임상적으로 사용되는 데에서는 서로 다른 양상을 가지고 있다. 약동학적으로는 배출 시간과 반감기 같은 것이 달라서 예를 들어 fluoxetine과 같은 것은 반감기가 길어서활성을 가지고 있는 대사 물질이 유지되는 시간이 거의330시간에 달하는 반면 다른 SSRIs들은 15-30시간 내외인 차이가 있다. 반감기는 SSRI에서 다른 약물로 치환하거나 약물을 즉시 중단해야 할 때에 중요하다. 이렇게반감기가간약물은몇일에한번정도약을복용해도되는수가있으므로순응도에좋은영향을끼칠수있으며아울러금단증상이적다는장점이있다. 약력학적인 차이점도 존재한다. 예를 들어 5-HT와noradrenaline 간의 재흡수 억제 정도의 비율에 차이가있다. 이에 따르면 가장 선택적인 SSRIs는 escitalopram이다. 이전에 개발되어서 사용되어 온 citalopram 은S-(+)-enantiomer(escitalopram) 과 R-(-) -entantiomer(R-citalopram)이 1:1 비율로 혼합된 라세믹산(race-mate)이다. 이중에서 S-enantiomer 가 SSRIs 역할을 하므로 이를 추출한 것이 escitalopram이 이므로 escitalo-pram이 SSRI 중에서 가장 선택적 특징이 강한 약물이다. 다음은 citalopram, sertraline, fluvoxamine, paroxe-tine, 그리고 fluoxetine 순이다. 따라서 일부 사람들은escitalopram을 알로스테릭 세로토닌 재흡수 제한제(allosteric serotonin reuptake inhibitor;ASRI)로 구분하여 지칭하기도 하나 이는 선택성의 문제이지 게통이 다른 약물이라는 의미는 아니다. 이러한 선택성 이외에도 각약물은 특징적인 성상을 가지고 있다. 예를 들어 paroxetine은 다른 SSRIs에 비해서 상대적으로 항콜린성 활성이 높으며 noradrenaline 재흡수 성상도 비교적 높다. sertraline은dopamine 재흡수를 억제하는 성상을 가진다. 대사적인 측면에서 SSRIs는 hepatic cytochrome P450효소 체계를 억제하므로 상호작용이 일어날 수 있다. 이중에서 sertraline, citalopram, escitalopram은 SSRI의상호작용 위험률이 가장 낮은 것으로 되어 있어서 노인이나 다른 약물을 병용하는 경우에 선택되기 용이하다. 부작용의 측면에서 SSRIs는 기왕의 항우울제인 TCA에비하여 cholinergic, histaminergic 또는 α1-adrenergic수용체를 차단하는 것이 적으므로 이러한 신경전달물질관련 부작용은 적게 나타난다. 그러나 5-HT를 선택적으로자극하므로이와연관된부작용이있을수있다. 예를들어 구역(5-HT3), 구토(5-HT3), 설사(5-HT4)와 같은 위장관 증상, 식욕 감퇴(5-HT2), 체중 감소(5-HT2), 안절부절못함 및 초조(5-HT2), 불안 및 불면(5-HT2), 성기능장애(5-HT2) 등이 흔히 일어나는 부작용이다. TCA에서 큰 문제로생각되는심장독성은별문제가되지않는다.따라서자살등을목적으로과복용한경우에안전할 수 있다는 장점이 있다. 효과적인 측면에서는 대부분의 연구들이 SSRIs가TCA 만큼 효과적으로 사용될 수 있다는 데에 일치하고있다. 종합적으로 고찰해보면 입원 환자 그리고/또는 심각한 우울증 환자에서 SSRIs와 비교하여 TCA가 조금더 효과가 있는 것처럼 보이지만, SSRIs는 일반적으로부작용이 적으므로 이러한 단점을 상쇄할 수 있다고 여겨진다. 여러 가지 SSRIs들끼리, 또는 SSRIs군과 다른2세대 항우울제 사이에 효과나 부작용면에서 중요한 차이는 없다는 것이 일반적인 식견이다. 임상적으로 사용시에 특히 유의할 면은 금단 증상이다. SSRIs복용의 중단은 신체적 의존 없이 금단 증상을경험하게할수있다.금단증상은또한상대적으로짧은반감기를 가지는 paroxetine 과 같은 약물을 중단한 후에더 심하게 나타나는데 어지러움, 두통, 오심, 무기력, 수면장애, 정동 증상 등이 나타난다. 이러한 경우에는 약물을다시 투여하거나 반감기가 긴 약물을 사용하였다가 서서히 중단함으로써 해결할 수 있다. 4. SNRIs SSRIs에서의 5-HT 재흡수 억제 기능에 부가하여norepinephrine의 재흡수도 억제하는 약물로 현재 2가지venafaxine과 milnacipran이 시판되고 있으며 근 시간내에 duloxetine로 시판 계획을 가지고 있다. 1) Venlafaxine 약역학적으로 venlafaxine은 SSRIs와 같이 5-HTtransporter의 길항제로 작용하며 높은 농도에서는noradrenaline trnsporter의 억제제로 작용한다. 일부 연구에서 기존의 SSRIs 보다 효과가 빠르게 나타나며 관해를많이일으킬수있다는보고가있으나이에대한반론도 있으므로 결과를 주의깊게 고려해야 할 것이다. 부작용은 기존의 SSRIs과 유사한 5-HT 관련 부작용들즉,성기능장애,오심,구토,기타위장관증상이현저하다. 고용량에서는 발한 증가, 구갈, 맥박 증가 등이나타나고 있으며 주의해야 할 부작용은 혈압 상승이 있다. 투여 환자의 3%에서 혈압이 상승한다고 하는 보고가 있으므로 특히 기왕에 고혈압을 가지고 있는 환자에서는 주의해야 한다. 실제 임상에서는 우울증의 핵심 기분 증상보다는 우울증상과 연관된 신체 증상으로 병의원을 찾는 경우가많다. 이러한 신체 증상에는 5-HT에만 작용하는 SSRIs보다는 두가지 신경전달물질에 영향을 주는 SNRIs가더욱효과적으로사용될수있으며신체증상완화에효과적이라는 강력한 보고가 있어서 많이 사용되고 있다.아울러 venlafaxine 사회불안장애, 범불안장애 등 불안을 주로 나타내는 질환에 매우 효과적이라는 보고가 많이 널리 사용되고 있다. 2) Milnacipran 주로 유럽에서 많이 사용된 항우울제로 milnacipran과 SSRI은 주요 우울증의 치료에 있어 대체적인 효능의측면에서 별다른 차이가 없는 것으로 알려지고 있다.venlafaxine의 문제점인 혈압 상승 효과가 비교적 미미한것으로알려지고있어서SNRIs를사용해야하나고혈압의문제가대두되고있을때좋은선택이될수있을 것이다. 3) Duloxetine 새롭게 개발된 SNRIs로 원래 통증에 대한 적응증을미국 식품의약안전청에서 획득하였을 정도로 통증과 신체증상에대해서탁월한효과를거둘가능성이많아기대되고 있으며 2008년 초반기에 본격적으로 국내에서발매를 개시할 예정이다. 5. Dopamine and noradrenaline reuptake inhibitor(DNRI) 현재로는 bupropion이 noradrenaline과 dopamine 전달 체계에 함께 작용하는 유일한 사용 가능한 항우울제이다. norepinephrine에만 작용하는 것으로 알려진reboxetine과 함께 5-HT에 대한 현저한 효과 없이도 항우울효과가 있다는 것을 보여 오래된 우울증에서의5-HT 중심론에 회의를 가지게 한 약물이기도 하다. 위약군이나 타 항우울제와 비교하여 입원 및 외래치료중인 주요 우울증 환자에 효과가 입증되었으며 재발 예방에도 효과가 있다고 하나 대부분의 항우울제가 효과적으로 사용되고 있는 불안장애에서의 효과를 입증할 수있는 자료는 많지 않다. 약동학적인 측면을 보았을 때, 세 가지의 재형이 존재한다. 1989년에 미국에서 승인받은 즉각 방출형(IR) 제형은하루에세번복용해야했으며,1996년승인을받고국내에서현재주로사용되고있는제형인지속방출형(SR)은 하루에 두 번 분복하는 것을 권유받고 있다.미국에서 2003년에 승인받았으며 2007년 11월 이후 국내사용이가능한XL제형은하루1회복용이가능하다. 내약성은 비교적 우수한 편으로 두통, 구갈, 오심, 불면, 변비, 현훈 등의 가벼운 부작용이 주로 나타난다. IR제제를 사용할 경우에는 일일 300~450 mg의 용량에서0.4% 정도의 높은 경련 유발 가능성이 있어서 주의해야하며 고용량에서는 특히 경련의 유병률이 높아진다. 반면에 SR 제제는 경련 유병률이 0.1% 이며, 이는 SSRIs와같은빈도로크게문제가되지않는다.특이한부작용 측면에서 현저한 장점은 SSRIs에 비해 드문 성기능부작용이므로 이러한 것이 문제가 되는 경우에 잘 사용될수있다.이외에도금연,주의력부족과잉활동장애의 부가적 치료, 및 비만 등에 널리 사용되고 있다. 6. 알파-2 수용체 차단 tetracyclic 항우울제 (nora-drenergic & specific serotonin antidepressants-NaSSA) mirtazapine 은 이중 작용을 지닌 항우울제로 5-HT와 noradrenergic 신경전달 회로에 선택적 5-HT 및 noradrenaline 재흡수 억제제 이외의 작용을 한다. 우선alpha-2 adrenergic auto & heteroreceptor을 차단함으로써 이로 인해 noradrenaline 과 serotonin 분비를 촉진한다. 또한 두 가지 경로로 5-HT 신경전달을 향상시킨다; (1) 증가한 noradrenaline 이 5-HT 세포체의 alpha1 adrenoreceptor을 통해 5-HT raphe 세포의 발사률(firing rate)를 증가시킨다. (2) 동시에 5-HT 세포 축삭에 있는 alpha-2 adrenergic heteroreceptor의 차단에 의해 이러한 증가가 더욱 촉진되고, 항진된 5-HT 작용으로 인한 부작용을 매개하는 5-HT2 와 5-HT3 수용체를차단하여 항우울효과를 매개하는 것으로 알려진 5HT1수용체에만 작용하게 한다. mirtazapine은 histaminergic H-1 수용체에 친화도가높고 도파민 수용체에는 친화도가 낮으며 약한 항콜린성 작용도 있어서 진정 효과가 비교적 크다. mirta-zapine은 통증과 관련한 증상 완화효과도 보이는 데 이는 mu와 kappa3 opioid 수용체를 통한 것으로 추정되고있다. 약력학적으로, mirtazapine의 반감기는 20~40시간 정도이며 CYP1A2 (낮음), CYP2D6, CYP3A4 (주 경로) 등의 P450 효소가 대사에 관여하나 임상적으로 의미있을만큼 억제되지 않으므로 약물상호작용은 적은 편이다. 다양한 연구에 따르면 우울증상 개선에 적어도SSRIs정도혹은그이상효과적인것으로알려지고있으며 venlafaxine과도 동등한 항우울 효과를 나타내고있다. 효능의 발현시간도 유의미하게 빠르다는 보고도많이 되고 있다. mirtazapine의 가장 흔한 부작용은 환자의 10~30%에서 나타나는 체중증가, 졸리움, 전신 및 국소부종,현훈,두통과변비등을들수있다.특히저용량에서도 진정작용이 현저하게 나타나며 용량이 상승하면 noradrenergic 활성화에 의해 진정작용이 길항되는것으로 알려지고 있다. 체중 증가는 H-1 수용체 길항에의한 것으로 설명되나 실제 임상에서는 가장 문제점으로 대두되고 있다. SSRIs에 비교하였을 때 성기능 부작용은 유의하게 드물며, 경련, 혈압, 맥박수 등에 영향을끼치지 않으므로 안전하게 사용될 수 있다. 수면제 대부분의 항우울제 및 항불안제들이 진정 효과가 있어 이것을 이용하여 수면제로 사용되어 왔다. 특히 일반적으로 triazolam, flurazepam 등의 benzodiazepine 들이 수면제로 널리 사용되어 왔다. 이상적인 수면제는 다음날오전에숙취가없어야하고수면구조에미치는영향이적어야하고내성과의존이생기지않아야한다고할때 이들 benzodiazepine은 이상적인 수면제라고 할 수없으며 최근 여러 약물이 개발되어 임상에서 사용되고있다. 1. zolpidem imidazopyridine 계통의 약물로 중추 신경계 GABAA수용체의 w1 subunit에 좀 더 선택적으로 작용하는 것으로 추론되고 있으며 benzodiazepines과는 달리 항불안작용, 근이완작용, 항경련작용이 없다. 경구 투여로 신속하게 흡수되어 2-3시간 내에 혈중 최고 농도에 도달하고반감기는2시간30분정도로짧은편이다.반동불면증이적고수면구조에미치는영향이적기는하지만이약물도 충분히 내성과 의존이 생길 수 있다. 2. zopiclone cyclopyrrolone 계통의 약물로 benzodiazepine 수용 체 인접부위에 결합하여 GABA의 기능을 항진하여 작용하며 반감기는 3.5~6.5 시간 정도로 알려져 있다.benzodiazepine에 비하여 수면구조에 미치는 영향이 적고내성과의존도생길수는있으나적은편이다. 결론 현재 임상적으로는 수십가지의 항불안제, 항우울제및 수면제가 시판되고 있다. 일부 연구에 의하면 이들의효능적인 측면에서 다르다는 결과가 보고되고 있으나확실한 차이를 보이는 것은 효능 보다는 부작용과 내약성 측면이다. 각 약물 프로파일에 따라서 분명한 차이가있는 이들 약물에 대한 식견을 증가시킴으로써 가장 효율적으로 환자를 치료할 수 있는 방법의 모색이 가능할것이다. 특히 일차 진료의나 내과의 같은 경우에는 보다더 약물에 대한 지식을 높여서 최소한의 부작용으로 최대한의효능을이끌어낼수있도록해야할것이다.   
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