인지치료
1. 인지 치료의 역사 및 이론
인지 치료는 1950년대에 처음 소개된 이후 꾸준히 성장하여 오늘날 정신 질환을 치료하는 주요 이론 및 치료 기법 중 하나로 높이 평가받고 있다. 흔히 인지행동 치료로 명명되는 인지 치료는 1950년대와 1960년대 초, 아론 벡(Aaron T. Beck)을 필두로 시작된 치료법으로 그 근간에는 정신분석 이론, 신프로이트 학파의 대상관계 이론, 행동주의 이론이 있다. 인지 치료의 아버지라 불리는 아론 벡은 원래 정신분석적 이론을 기반으로 한 치료자였으며, 인지 치료의 발전 과정에서 카렌 호나이(Karen Horney), 알프레트 아들러(Alfred Adler), 조지 켈리(George Kelly), 앨버트 앨리스(Albert Ellis), 리처드 래저러스(Richard Lazarus), 앨버트 밴듀라(Albert Bandura) 등 많은 학자로부터 영향을 받았다고 밝혔다.
초기에 아론 벡은 우울감에 특히 많은 관심을 가졌다. 그는 우울한 사람들이 가진 인지적인 오류가 그들의 우울 증상을 심화한다고 생각했으며, 특히 우울 증상이 세 영역(자기, 세상, 미래)에 대한 부정적인 사고방식과 관련이 있다고 주장했다. 즉, 부정적 인지의 3요소라 불리는 자기, 세상, 미래에 대한 부정적이고 왜곡된 사고방식은 상호작용을 통해 우울과 같은 정신 장애 또는 심리적 고통감을 낳는데, 예를 들어 우울한 사람들은 자신을 부정적으로 보는 경우가 많으며, 이로 인해 자기를 비판하기 쉽고 때로는 죄책감을 가지거나 무력감을 느낄 수 있다.
또한 세상을 불공평하고 냉담하며 자신을 도와주지 않는 것으로 생각하며, 나아가 자신의 미래는 조금도 나아지지 않을 것이라고 생각해 희망을 가지지 않는 모습을 보인다. 이러한 세 영역에서의 인지적 왜곡과 부정적 사고방식은 개인을 절망하게 하고, 변화를 모색할 수 없는 무력감에 빠지게 한다.
아론 벡은 이러한 역기능적인 인지와 그에 따른 행동을 변화시키기 위해 인지적 접근을 통한 치료를 주장했으며, 그 결과 인지 치료가 우울 외에도 다양한 정신 병리에 높은 치료 효과가 있음을 밝혔다. 특히 아론 벡은 초기 연구에서부터 행동주의적 기법을 함께 포함시킬 것을 주장했는데, 이는 인지 치료가 가지는 핵심 개념과 깊은 연관이 있다. 인지 치료 및 인지행동 치료는 기본적으로 사고가 감정과 행동에 영향을 미치며, 또한 행동 양식은 사고의 패턴과 감정에 영향을 미친다고 전제한다. 때문에 벡은 인지와 행동이 밀접한 관계를 가지는 만큼, 인지적 오류를 다루는 것과 함께 행동적 관점에서의 개입이 중요하다고 강조했다.
그러나 이러한 행동주의를 접목한 인지행동 치료에 대해 인지행동 심리학자들과 행동주의 심리학자들이 우호적으로 이론적 근거를 공유하기까지는 오랜 경쟁의 시기가 존재했다. 특히 초기의 행동 치료는 환자의 내적 세계를 철저하게 배제하고 오로지 환자의 행동에 초점을 맞추어 치료했으므로, 환자의 인지적 요소를 강조하는 인지 치료와는 상당히 대립적인 모습을 보였다. 행동 치료와 인지 치료의 대립이 해소되고 두 치료 이론 간의 간극을 좁힌 계기 중 하나는 1954년 줄리안 로터(Julian Rotter)가 『사회적 학습과 임상 심리학(Social Learning and Clinical Psychology)』 이라는 책에서 발표한 사회학습 이론의 등장이었다.
사회학습 이론은 사람들의 행동이 자신의 목적이나 가치에 부합하는 방향에 따라 선택적으로 이루어진다는 것으로, 이는 행동과 인지 간의 연관성을 설명했으며 나아가 행동 치료와 인지 치료라는 두 치료 이론이 이론적 근거를 공유하도록 돕는 역할을 했다. 또한 사회 학습 이론은 인간의 인지적, 동기적 측면을 아울러 설명한다는 점에서 전통적인 과거 정신역동 이론과도 융합을 이루어 인지행동 치료의 이론적 근간을 더 잘 이해할 수 있도록 했다.
인지 치료가 오늘날 주요 치료 이론으로 자리 잡기까지 여러 연구자의 이론과 그에 따른 치료법이 존재했다. 특히 아론 벡 외에도 앨버트 밴듀라(Albert Bandura), 앨버트 앨리스(Albert Ellis) 등이 제시한 이론과 그에 따른 연구 결과는 인지 치료의 발전에 커다란 영향을 미쳤다.
밴듀라는 인지적 요소가 행동 치료에 접목되는 것에 크게 기여했다. 그는 대리 학습과 인지적 중재 요소가 정서와 그에 따른 수행에 미치는 역할의 중요성을 증명했으며, 환자의 자기효능감을 증가시키는 것이 행동과 인지 영역을 연합하게 한다고 강조했다. 특히 그는 개인의 효능감에 대한 기대가 환자의 실제 성취 경험, 설득, 대리 경험, 신체적 상태 등에서 나온다고 주장했다. 또한 밴듀라는 사회학습 이론의 연장선에서 학습이 적극적인 과정이라 여겼고, 나아가 개인의 성향이나 인지적 과정이 행동이나 상황, 보상 등에 영향을 준다고 했다.
밴듀라는 모델링 또는 관찰 학습을 통해 아동의 행동 패턴을 변화시킬 수 있다고 했다. 특히 모델링은 비현실적인 공포를 가진 환자를 치료하는 것에 가장 효과적이었다. 예를 들어 뱀공포증을 가진 환자의 경우 치료자 또는 모델이 뱀을 들고 있거나 접촉하는 모습, 뱀이 몸을 휘감는 것 등 다양한 행동을 관찰하고 나아가 모델을 모방하는 연습을 통해 공포증을 극복할 수 있음을 보였다.
인지행동 치료의 또 다른 선구자로 불리는 앨버트 엘리스(Albert Ellis)는 합리적 정서 치료(rational emotive therapy)를 통해 환자가 사물에 대해 생각하는 방식을 바꿈으로써 행동 변화를 이끌어 치료 성과를 보였다. 일반적으로 사건이 감정과 행동 문제를 만드는 것으로 생각하기 쉬우나, 엘리스는 모든 행동은 그 행동이 부적응적이건 적응적이건 사건 자체에 의해 결정되는 것이 아니라, 그 사건을 환자가 어떻게 해석하느냐에 따라 결정된다고 보았다. 이어서 엘리스는 해석은 문제가 되는 감정적, 행동적 결과(C)를 결정하는 사건과 상황(A)에 대한 믿음(B)이라 주장했으며, 치료 장면에서 상식을 이용해 환자 스스로가 자신의 비논리적 사고에 직면하도록 만들었다.
2. 한국에서의 인지 치료
미국에서 시작된 인지행동 치료의 영향력은 한국에서도 예외가 아니다. 인지행동 치료의 짧은 역사에도 불구하고 한국에서 2001년 9월에 인지행동치료학회가 설립되어 많은 심리학자들이 현장에서 인지행동 치료를 실시하고 연구 경험을 나눌 수 있도록 학술대회를 개최하고 학술지를 발간하고 있다. 학술지는 권정혜 등(2001)이 쓴 우울증에 대한 인지행동 치료에 대한 개관 논문을 시작으로 인지행동 치료에 대한 전문가 교육뿐 아니라 환자 치료의 장을 마련하고 있다. 정신역동 치료나 행동 치료와 비교할 때 인지행동 치료의 역사는 짧지만 높은 치료 효과와 상대적으로 짧은 치료 기간은 실제 상담 현장의 심리학자 및 내담자에게 매력적인 치료법으로 평가받고 있다.
3. 인지행동 치료의 치료 모델
치료 장면에서 임상가들은 내담자가 가진 증상과 진단만이 아닌 사회문화적 배경과 문제에 관련된 상황적, 대인 관계적 요소 및 생리적이고 의학적 상태를 토대로 내담자가 가진 사고 내용과 과정, 감정에 따른 행동 양상을 파악하고 내담자의 핵심적이고 근원적인 사고 체계, 즉 스키마를 통해 내담자에 대한 구조화 가설을 세우게 된다. 이는 내담자에게 필요한 치료의 목표와 계획을 수립하는 데 핵심적인 내용으로, 치료 과정을 통해 가설을 수정해 나가며 내담자에게 더 명확하고 효과적인 치료를 제공할 수 있게 된다.<그림 1 참조>
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그림 1. 내담자 구조화 가설 설정 및 치료 계획 수립 과정
이러한 과정에서 내담자가 가진 핵심 신념과 감정을 찾는 것은 필수불가결한 작업이라 할 수 있다. 때문에 임상가는 인지행동 치료를 위해 내담자가 초기 기억과 핵심 신념을 형성하게 된 배경 요인을 탐색하고, 이를 통해 내담자를 잘 설명할 수 있는 도식을 그려 나가게 된다.<그림 2 참조>
초기 경험
핵심 신념과 가정을 만들게 된 내담자의 초기 경험과 다른 중요한 경험에 대한 정보
(예: 알코올 중독자인 부모의 비일관적인 양육 태도, 기본 욕구를 충족하기 어려운 환경적 특성)
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자기, 타인, 세상에 대한 신념(핵심 신념)
초기 경험으로부터 발달한 무조건적인 믿음의 내용
(예: 나는 사랑받을 수 없다, 사람들은 믿을 수 없다, 세상은 내게 아무것도 주지 않는다)
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살기 위한 가정과 규칙
조건적인 진술, 흔히 ‘만약 ~하다면’으로 서술되며, 핵심 신념에도 불구하고 살아가기 위해 형성된 믿음
(예: 만약 나를 사랑해 주는 누군가를 만난다면 나는 괜찮아질 것이다)
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문제를 촉발하는 사건
규칙이 깨지는 상황 또는 사건 또는 가정이 발생함
(예: 친구가 나에게 연락하는 것을 잊음)
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문제와 문제를 유지시키는 요인
(악순환)
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그림 2. 내담자 사고 도식화
이러한 도식 작업을 통해 임상가와 내담자는 내담자에 대한 이해를 공유하고, 이러한 사고 체계의 타당성과 유익성을 검증한 다음에 인지적 재구조화, 즉 대안적 사고에 대한 작업과 행동을 수립한다. 이를 통해 내담자가 가진 악순환의 고리를 끊을 수 있도록 함께 치료 작업을 수행한다. 이러한 과정에서 중요한 것은 임상가와 내담자 사이의 신뢰와 따뜻함을 기반으로 한 공감이다.
4. 인지 치료의 효과
인지 치료 및 인지행동 치료의 효과 검증은 내담자에게 윤리적인 심리 치료 서비스를 제공하기 위해 꼭 필요한 단계라 할 수 있다. 미국심리학회(American Psychological Association, APA)는 여러 심리 치료법의 효과를 검증하는 연구 결과를 제공하고 있다. 이에 따르면 인지 치료 및 인지행동 치료는 다양한 장애군에서 높은 치료 효과를 보이는 것으로 보고되었다.
인지 치료 및 인지행동 치료의 장애군별 치료 효과
장애군 치료효과
우울(Depression)
높음(Strong)
주의력 결핍 과잉행동 장애(ADHD)-성인
높음(Strong)
불면증(Insomnia)
높음(Strong)
신경성 식욕부진증(Anorexia Nervosa)
중간(Moderate)
폭식 장애(Binge Eating Disorder)
높음(Strong)
신경성 대식증(Bulimia Nervosa)
높음(Strong)
범불안 장애(Generalized Anxiety Disorder)
높음(Strong)
사회 공포증(Social Phobia)/발표 불안(Public Speaking Anxiety)
높음(Strong)
만성 두통(Chronic Headache)
높음(Strong)
공황 장애(Panic Disorder)
높음(Strong)
조현병(Schizophrenia)
높음(Strong)
조울증(Bipolar Disorder)
중간(Moderate)
외상 후 스트레스 장애(PTSD)
높음(Strong)
강박 장애(OCD)
높음(Strong)
빛소리
