[504정신질환상담] 토파맥스

제품명: 토파맥스스프링클캡슐50mg (Topamax Springkle Cap. 50mg)

전문/일반: 전문

제조 및 수입원: 한국얀센

판매 회사: 한국얀센

복지부 분류: 113 - 향전간제

보험코드/구분: E02170451 (급여 1131원/1 개) 

영문 성분명: Topiramate 50 mg

한글 성분명: 토피라메이트 50 mg

생산여부: 생산

미국 FDA 임부안정성: 분류

성상: 백색 또는 거의 백색의 과립이 충진된 상부-투명, 하부-불투명한 백색의 캅셀

제형: 경질캡슐 표시(앞): TOP 50mg 표시(뒤): 마크(앞): 마크(뒤): 색깔 앞: 하양, 투명 색깔 뒤: 하양 분할선 앞: 분할설 뒤: 장축(mm): 21.6 단축(mm): 7.0 두께(mm): 7.4 식별표시 등록일: 2004-11-26

효능/효과:
1. 간질
1) 단독요법 : 6세 이상의 소아 및 성인에서의 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작 치료
2) 부가요법 : 기존 1차 항전간제 투여로 적절하게 조절되지 않는 2세 이상의 소아 및 성인에서의 다음 질환에 사용된다.
ㆍ2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작 
ㆍ레녹스-가스토 증후군과 관련된 발작
ㆍ1차성 강직성/간대성 전신발작

2. 편두통의 예방

용법/용량:
1. 간질
1) 단독요법 : 단독요법으로 토피라메이트를 투여하기 위해 병용중인 다른 항전간약물을 중단할 경우, 발작조절에 미칠 수 있 는 영향을 고려해야 한다. 안전성 문제로 다른 항전간약물을 즉시 중단해야 하는 경우를 제외하고는 2주 간격으로 다른 항전간약물 을 1/3정도로 단계적으로 감량 중단하도록 한다.
약물대사 효소 유도 약물을 중단시, 토피라메이트 농도가 상승할 수 있다. 만약 임상적으로 토피라메이트의 농도 상승이 나타날 경우 이 약의 용량을 감량할 필요가 있다.

ㆍ성인 (17세 이상) : 
처음 1주일 동안 저녁에 25㎎씩 투여를 시작한다. 이후, 1-2주 간격으로 25 또는 50㎎/일씩 증량하여 1일 2회 로 나누어 투여하도록 하며, 만약 환자가 이러한 증량 경과를 견디기 어려워지면, 증량간격을 길게하도록 한다. 용량이나 증량속도 는 임상적 반응에 따라 결정한다. 성인에 대한 단독요법으로서의 권장용량은 1일 100～200mg이다. 최대 권장용량은 1일 500 ㎎이다. 재발된 간질 환자 중 일부는 토피라메이트 단독요법시 1일 1,000㎎까지 내약성이 있었다.

ㆍ소아 (6-16세)
처음 1주일 동안은 저녁에 0.5-1㎎/㎏으로 투여를 시작한다. 이후 1-2주 간격으로 0.5-1㎎/㎏/일씩 증량하여 1 일 2회 투여하도록 하며, 만약 환자가 증량을 견디기 어려워하면, 증량단위를 줄이거나, 증량간격을 늘리도록 한다. 용량이나 증량정 도는 임상반응에 따라 결정한다.
소아에 대한 단독요법으로서의 권장용량은 3-6㎎/㎏/일이다. 부분발작으로 진단된 소아의 경우 500㎎/일까지 투여한 경험이 있다.

2) 부가요법
ㆍ성인(17세 이상)
최소유효량은 1일 200mg이며 통상 1일 200-400mg을 2회로 나누어 투여한다. 환자에 따라 최대 권장용량인 1 일 800mg까지 투여할 수 있다. 본제는 낮은 용량에서 시작하여 유효용량까지 증량하는 것이 바람직하다. 처음 1주일 동안은 저녁 에 25-50mg씩 투여하는 것으로 치료를 시작하며, 더 낮은 용량에서 시작하는 것도 가능하다. 이후에는 1-2주 간격으로 용량 은 25-50mg씩 증량하여 1일 2회로 나누어 투여한다. 만약 환자가 증가용량을 견디기 어렵다면 더 적은 용량을 증가시키거나 증 량 간격을 연장시킬 수 있다. 투여량은 임상효과에 따라 결정하여야 한다.
  
ㆍ소아(2세-16세)
1일 권장용량은 체중 킬로그람당 약 5-9mg이며, 1일 2회로 나누어 투여한다. 처음 1주일 동안은 25mg(또는 그 이 하, 1일 체중 킬로그람당 1-3mg을 기준으로 함)을 저녁에 투여하고, 이후에는 적절한 임상효과가 나타날 때까지 1-2주 간격으 로 1일 체중 킬로그람당 1-3mg씩 증량하여 1일 2회로 나누어 투여한다. 용량 적정은 임상효과에 따라 결정하여야 한다. 1 일 체중 킬로그람당 30mg까지 투여된 경우도 있으며, 이 경우 일반적으로 내약성이 좋았다.
본제 투여를 최적화하기 위해 혈중농도를 모니터할 필요는 없다.
본 권장용량은 신장질환이 없는 경우, 노인을 포함한 모든 성인 및 소아에게 그대로 적용한다.
스프링클 캅셀은 소아나 노인과 같이 정제를 삼키기 어려운 환자들에게 투여하기 편리하다. : 캅셀을 통째로 삼키거나 또는 조 심스럽게 캅셀을 열고 내용물 전체를 소량(티스푼)의 부드러운 음식 위에 뿌린다. 이 음식과 약 혼합물을 씹지 말고 곧바로 삼켜 야 한다. 혼합물을 나중에 복용하기 위해 보관해서는 안된다.

2. 편두통의 예방
성인 : 처음 1주일 동안은 저녁에 이 약 25mg으로 투여를 시작한다. 이후 1주 간격으로 25mg/일 씩 증량한다. 만 약 환자가 이러한 증량을 견디기 어려워하면, 증량간격을 길게 하도록 한다. 1일 권장용량은 100mg으로 1일 2회로 분할하여 투 여하도록 한다. 일부 환자에서는 1일 50mg 용량에서도 효과를 나타낼수 있다. 1일 200mg까지 투여할수 있으며, 용량 및 증 량 속도는 임상반응에 따라 결정 하도록 한다.

사용상 주의사항:
1. 경고
1) 자살충동과 자살행동
항간질약을 복용한 환자에서 자살충동 또는 자살행동을 보이는 위험성이 증가되므로 항간질약을 치료받은 환자는 자살충동 또는 자살행동, 우울증의 발현 또는 악화 및 기분과 행동의 비정상적 변화에 대하여 모니터링되어야 한다. 
항간질약을 처방받는 간질과 다른 많은 질병은 그 자체가 이환 및 사망, 치료기간 동안의 자살충동과 자살행동의 위험성증가 와 관련된다.  따라서, 처방자는 항간질약 처방시 환자의 치료기간 동안 자살충동 또는 자살행동과 치료될 질병간의 연관성 유 무 및 이 약의 유효성을 함께 고려한다.
2) 간질환자의 돌연사
이 약의 시판 전 개발 과정 도중 치료받던 일군의 환자(환자들이 약물에 노출된 년수는 총 2,796년이었음)에서 10예의 돌연사가 기록되었다.
이것은 환자 치료 년수당 발생률 0.0035에 해당된다.  비록 이 발생률이 건강한 인구 집단에서  예측되는 수치보다는 높 으나, 이 약을 투여받지 않은 간질환자들에게서 나타나는 돌연사의 발생률 추정범위 내에 있다(전체 간질환자에서의 발생률 은 0.0005이며, 이 약의 경우와 유사한 임상시험 대상 환자 중의 발생률은 0.003이고, 치료불응성 간질환자에서의 발생률 은 0.005이다.).

2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
이 약의 성분에 과민증이 있는 환자

3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 신장 손상이 있는 환자들은 안정 상태의 혈장 농도에 도달하는 데 더 많은 시간이 소요된다는 사실을 고려하면서 임상적 결과(발작 횟수, 부작용)에 따라 용량적정을 실시하여야 한다.
2) 이 약은 혈액 투석으로 혈장에서 제거되므로 혈액 투석을 실시하는 날마다 1일 용량의 약 1/2 에 해당하는 용량을 추가로 보충해 주어야 한다. 
보충 투여량은 혈액 투석의 시작 및 종료시에 각각 나누어 투여한다. 보충 투여량은 투석장치의 특성에 따라 달라질 수 있다.
3) 이 약의 배설은 미변화체 및 대사체 모두 신장을 통해서 이루어지며 신장에서의 배설 속도는 신장 기능에 따라 다르며 연 령과는 무관하다. 정상적인 신장 기능을 갖는 환자의 경우 4-8일만에 안정 상태의 혈장 속도에 도달하나 중등도 이상의 신장 기 능 손상이 있는 경우에는 10-15일이 소요된다.
4) 어떤 환자들, 특히 신결석증의 소인이 있는 환자들은 신결석 형성 및 신산통, 신통증, 측복부 통증과 같은 신결석과 관 련된 징후나 증상의 위험이 증가할 수 있다. 이러한 위험을 줄이기 위해서는 적절한 수분 공급이 필요하다. 신결석에 대한 위험 인자 로는 이전의 결석형성 경험이, 신결석 및 과칼슘의 가족력이 있으나 이러한 인자들이 이 약 치료 도중의 신결석을 반드시 예견하는 것 은 아니다. 
5) 간손상이 있는 환자들은 이 약의 클리어런스가 감소될 수 있으므로 주의하여 투여하여야 한다.
6) 이 약 투여 도중 만약 환자의 체중이 감소하거나 체중 증가가 적절치 못하다면 식이보조제나 음식 섭취의 증가를 고려하도록 한다.

4. 이상반응
1) 인식/정신신경계 이상반응: 지각이상, 경면,  운동실조, 집중력/주의력 장애, 혼돈, 어지러움, 피로, 착감각증, 혼 몽, 사고이상, 격앙(흥분), 감정불안(기분이상 및 신경과민증으로 나타남), 우울증, 식욕부진, 무력증, 착란, 기억력장애, 복 시, 현기증, 언어장애, 어휘선택장애, 구역, 안구진탕증, 정신운동서행, 진전, 이상시각 및 체중감소가 나타날 수 있다. 또한 드 물게 보행장애, 공격적인 반응, 무감정, 인식이상, 조화이상, 백혈구감소증, 정신이상증상(환각) 및 미각도착이 나타날 수 있다.
2) 신장 : 이 약의 개발 당시 투여받은 2,086명 중 32명(1.5%)에서 신결석이 형성되었다.(상호작용항 참조)
3) 혈전색전증이 보고된 적이 있으나 이 약과의 인과관계는 확립되어 있지 않다.
4) 다음은 표 1과 2는 타 약제와 병용 투여한 임상시험에서 나타난 이상반응으로 표 1에는 위약 투여 환자와 비교 시 200-400mg/일을 투여 받은 환자의 1% 이상에서 약물 투여와 관련되어 흔히 나타난 이상반응을 열거해 놓았다. 일반적으 로 처음 8주의 투여기간 동안 이상반응을 경험한 대부분의 환자들은 마지막 방문 때까지 그러한 이상반응을 다시 경험하지 않았다. 
약물 처방시 의사는 이러한 자료가 현재 사용중인 항전간제에 이 약을 추가투여하였을 때 얻어졌다는 것과 실제 환자 치료시에 는 환자들의 특징과 다른 여러 요인들이 임상시험에서와 다르기 때문에 이상반응의 빈도를 예측하는데 사용해서는 안된다는 것을 명심해 야 한다. 또한 여기에서 언급한 빈도수를 다른 투여 약물과 다른 연구자에 의한 임상연구에서 얻어진 자료와 직접적으로 비교하여서 는 안된다. 
그러나, 이 빈도수는 임상시험에 참여했던 환자들에게 발생된 이상반응이 약물에서 기인했을 가능성과 그렇지 않았을 가능성을 상대적으로 예측하는데 기초를 제공할 수 있다.

<표 1> 성인 대상 위약 대조 병용시험 중 보고된 이상반응 발생율(%)a,b(토피라메이트 투여군에서 1% 이상에서 보고된 이상반응)
[&C1]
[&C2]
a 본 병용요법 시험에서 환자들은 이 약 또는 위약과 1-2가지의 항전간제를 함께 투여받았다.
b 표에 나타난 값은 열거된 이상반응을 보고한 환자의 백분율을 나타낸다. 환자들은 1가지 이상의 이상반응을 보고할 수 있으므로, 한 카테고리 이상의 이상반응 항에 포함될 수 있다.

<표 2> 5개의 위약조절, 병용요법 시험에서 보고된 용량관련 이상반응의 유발율(%)
[&C3]
<표 3> 소아(16세 미만) 대상 위약대조 병용시험에서 보고된 이상반응 발생율)a,b (토피라메이트 투여군에서 1% 이상에서 보고된 이상반응)
[&C4]
a 본 병용요법 시험에서 환자들은 이 약 또는 위약과 1~2가지의 항전간제를 함께 투여받았다.
b 표에 나타난 값은 열거된 이상반응을 보고한 환자의 백분율을 나타낸다. 환자들은 1가지 이상의 이상반응을 보고할 수 있으므로, 한 카테고리 이상의 이상반응 항에 포함될 수 있다.

5) 또한 모든 임상시험 기간 동안 1,715명의 간질 환자에게 토피라메이트를 보조요법제로서 투여하여 나타난 이상반응은 다음과 같다.
(자주 : 1% 이상, 때때로 : 0.1%~1%, 드물게 : 0.1% 미만 환자에서 발생)
① 자율신경계 : 때때로 혈관확장이 나타났다.
② 전신적인 부작용 : 자주 열, 때때로 피로, 무력증, 실신, 구취, 복부 팽만, 드물게 알코올 불내성, 흉골하 흉통, 급사가 나타났다.
③ 심혈관계 : 때때로 고혈압, 저혈압, 체위성 저혈압이 나타났다.
④ 중추 및 말초신경계 : 자주 긴장과도, 발기부전, 환각, 다행증, 정신증, 때때로 운동저하증, 어지러움, 혼미, 대발 작, 과운동증, 다리 경련, 반사감약, 신경증, 편두통, 무동작, 지각과민, 운동이상, 반사항진, 발성장애, 암점, 하수증, 이상 긴장증, 시각장애, 혼수, 뇌증, 배변실금, 상부운동성 neuron 손상, 불면, 인격장애, 리비도 감소, 조증반응, 자살시 도, 편집병양 반응(paranoid reaction), 식욕증가, 망상, 편집증, 섬망, 비정상적 꿈, EEG이상, 드물게 소뇌증 후군, 혀마비, 리비도 증가가 나타났다.
⑤ 내분비계 : 때때로 갑상선종, 드물게 갑상선장애가 나타났다
⑥ 소화기계 : 자주 설사, 구토, 치질, 때때로 방귀, 위장염, 치은 과증식, 충치, 구내염, 연하장애, 흑변, 위염, 타액증가, 딸꾹질, 위식도 역류, 혀부종, 식도염, 드물게 트림이 나타났다.
⑦ 청각 및 전정 장애 : 자주 이명, 드물게 이통, 청각과민이 나타났다.
⑧ 심장 : 때때로 협심증, 심계항진, AV block 서맥, 각블록, 드물게 부정맥, 심방성부정맥, 심방세동이 나타났다.
⑨ 간 및 담즙계 : 때때로 SGPT 상승, SGOT 상승, 담낭장애, γ-GT 상승이 나타났다.
⑩ 대사 및 영양 장애 : 자주 탈수, 때때로 체중 증가, 갈증, 저칼륨혈증, alkaline phosphotase 증 가, 저칼슘혈증, 고지방혈증, 산증, 고혈당증, 크레아티닌 증가, 고염소혈증, 안구건조증, 드물게 당뇨병, 고나트륨혈증, 혈청 엽 산 이상, 저나트륨혈증, 저콜레스테롤혈증, 저혈당증, 저인산혈증이 나타났다.
⑪ 근골격계 : 자주 관절통, 근육 약화, 때때로 관절증, 골다공증이 나타났다.
⑫ 종양(신생물) : 때때로 기저세포종양이 나타났다.
⑬ 혈액 : 자주 빈혈, 때때로 잇몸 출혈, 자반, 혈소판감소증, 폐색전증, 림프절증, 림프절종창, 호산구증다증, 림프구감 소증, 백혈구감소증, 림프구증가증, 과립구감소증, 혈소판증가증, 드물게 적혈구증가증, 골수 억제, 범혈구감소증이 나타났다.
⑭ 생식기계 : 때때로 월경 사이의 출혈, 백대하, 월경통, 질염, 무월경, 사정장애, 남성에서의 유즙 분비가 나타났다.
⑮ 호흡기계 : 때때로 기침, 기관지염, 천식, 기관지경련, 드물게 후두경련이 나타났다.
⑯ 피부 : 자주 여드름, 두드러기, 때때로 탈모, 피부염, 손발톱장애, 모낭염, 건조성 피부, 습진, 피부탈색, 건선, 광과민반응, 홍반성 발진, 지루성 피부염, 땀분비 감소, 모발이상, 드물게 갈색반이 나타났다.
감각기계 : 때때로 미각도착증, 미각상실, 착후각이 나타났다.
비뇨기계 : 자주 배뇨곤란, 신결석, 때때로 요로감염, 빈뇨, 뇨실금, 뇨저류, 안면부종, 신장통증, 야뇨증, 알부민뇨증, 다뇨, 핍뇨가 나타났다.
혈관 : 때때로 조홍, 정맥혈전증, 정맥염, 드물게 혈관경축이 나타났다.
눈 : 자주 결막염, 때때로 조절이상, 눈부심, 유루, 사시, 색맹, 근시, 산동, 드물게 백내장, 각막혼탁, 홍채염이 나타났다.
6) 임상시험데이터
이 약의 안전성을 1차성 강직성-간대성 전신발작, 부분발작, 레녹스-가스토 증후군과 관련된 발작, 처음 또는 최근 진단 된 간질 또는 편두통의 치료를 위해 20건의 이중맹검시험에 참여한 4111명의 환자(이 약: 3182명, 위약: 929명)와 34 건의 공개(open-label)시험에 참여한 2847명의 환자로 구성된 임상시험 데이터베이스로부터 평가하였다. 본 항에서 제공되 는 정보는 통합데이터로부터 도출되었다. 모든 이상반응의 대부분은 경증 내지 중등도였다.
① 이중맹검, 위약대조군, 간질 보조요법 시험- 성인 환자
이중맹검, 위약대조군, 간질 보조요법 시험에서 얻은 이 약을 투여 받은 성인 환자의 1% 이상에서 보고된 이상반응을 아 래 표4에 나타내었다. 권장 용량(200~400mg/day)을 복용한 성인에서 5% 초과의 발생률로 나타난 이상반응을 빈도가 높 은 순서대로 나타내자면 다음과 같다 : 졸림, 어지럼증, 피로, 과민, 체중감소, 정신완서(bradyphrenia), 감각이 상, 복시, 조화이상, 구역, 안구진탕, 기면, 식욕부진, 말더듬증, 흐린 시야, 식욕 감소, 기억장애, 설사

<표 4> 이중맹검, 위약대조군, 간질 보조요법 시험에서 이 약을 투여 받은 성인 환자의 1% 이상에서 보고된 이상반응
[&C5]
② 이중맹검, 위약대조군, 간질 보조요법 시험- 소아 환자
이중맹검, 위약대조군, 간질 보조요법 시험에서 얻은 이 약을 투여 받은 소아(2-16세) 환자의 2% 이상에서 보고된 이상 반응을 아래 표5에 나타내었다. 권장 용량(5~9mg/kg/day)을 복용한 소아에서 5% 초과의 발생률로 나타난 이상반응을 빈도 가 높은 순서대로 나타내자면 다음과 같다 : 식욕 감소, 피로, 졸음, 기면, 과민, 주의력장애, 체중감소, 공격성, 발진, 이상 행동, 식욕부진, 균형장애, 변비

<표 5> 이중맹검, 위약대조군, 간질 보조요법 시험에서 이 약을 투여 받은 소아 환자의 2% 이상에서 보고된 이상반응
[&C6]
③ 이중맹검, 위약대조군, 간질 단독요법 시험- 성인 환자
이중맹검, 위약대조군, 간질 단독요법 시험에서 얻은 이 약을 투여 받은 성인 환자의 1% 이상에서 보고된 이상반응을 아 래 표6에 나타내었다. 권장 용량(400mg/day)을 복용한 성인에서 5% 초과의 발생률로 나타난 이상반응을 빈도가 높은 순서대 로 나타내자면 다음과 같다 : 감각이상, 체중감소, 피로, 식욕부진, 우울증, 기억장애, 불안, 설사, 무력증, 미각이상, 감각저 하

<표 6> 이중맹검, 위약대조군, 간질 단독요법 시험에서 이 약을 투여 받은 성인 환자의 1% 이상에서 보고된 이상반응
[&C7]
④ 이중맹검, 위약대조군, 간질 단독요법 시험- 소아 환자
이중맹검, 위약대조군, 간질 단독요법 시험에서 얻은 이 약을 투여 받은 소아(10-16세) 환자의 2% 이상에서 보고된 이 상반응을 아래 표7에 나타내었다. 권장 용량(400mg/day)을 복용한 소아에서 5% 초과의 발생률로 나타난 이상반응을 빈도 가 높은 순서대로 나타내자면 다음과 같다: 체중감소, 감각이상, 설사, 주의력장애, 발열, 탈모

<표 7> 이중맹검, 위약대조군, 간질 단독요법 시험에서 이 약을 투여 받은 소아 환자의 2% 이상에서 보고된 이상반응
[&C8]
⑤ 이중맹검, 위약대조군, 편두통 예방요법 시험- 성인 환자
이중맹검, 위약대조군, 편두통 예방요법 시험에서 얻은 이 약을 투여 받은 성인 환자의 1% 이상에서 보고된 이상반응을 아 래 표8에 나타내었다. 권장 용량(100mg/day)을 복용한 성인 환자에서 5% 초과의 발생률로 나타난 이상반응을 빈도가 높 은 순서대로 나타내자면 다음과 같다: 감각이상, 피로, 구역, 설사, 체중감소, 미각이상, 식욕부진, 식욕감소, 불면, 감각저 하, 주의력장애, 불안, 졸음, 어휘선택장애

<표 8> 이중맹검, 위약대조군, 편두통 예방요법 시험에서 이 약을 투여 받은 성인 환자의 1% 이상에서 보고된 이상반응
[&C9]
⑥ 기타 임상시험 데이터
이중맹검 임상시험에서 이 약 투여 성인 환자의 1% 미만에서 보고된 이상반응 또는 공개시험에서 이 약 투여 성인 환자에서 보고된 모든 이상반응을 아래 표 9에 나타내었다.

<표 9> 이중맹검 임상시험에서 이 약 투여 성인 환자의 1% 미만에서 보고된 이상반응 또는 공개시험에서 이 약 투여 성인 환자에서 보고된 모든 이상반응
[&C10]
⑦ 이중맹검 임상시험에서 이 약 투여 소아 환자의 1% 미만에서 보고된 이상반응 또는 공개시험에서 이 약 투여 소아 환자에서 보고된 모든 이상반응을 아래 표 10에 나타내었다.

<표 10> 이중맹검 임상시험에서 이 약 투여 소아 환자의 1% 미만에서 보고된 이상반응 또는 공개시험에서 이 약 투여 소아 환자에서 보고된 모든 이상반응
[&C11]
7) 시판후 조사 및 기타
① 이 약의 시판 후 경험에서 처음으로 밝혀진 이상반응을 표 11에 나타내었다. 표에서 빈도는 다음에 따라 나타내었다.

매우 흔히 ≥ 1/10
흔히 ≥ 1/100 및 < 1/10
흔하지 않게 ≥ 1/1,000 및 < 1/100
드물게 ≥ 1/10,000 및 < 1/1,000
매우 드물게 < 1/10,000, 분리된 보고 포함

<표 11> 자발적인 보고율로부터 추정한 빈도에 따른 이 약의 시판후 경험에서 밝혀진 이상반응
[&C12]
② 국내에서 6년 동안 7,094명을 대상으로 실시한 시판후 조사 결과 새롭게 보고된 알려지지 않은 이상반응중 이 약과의 인과관계가 있을 수 있는 것은 다음과 같다. : 눈의 피로
③ 항간질약을 치료받은 환자는 자살충동 또는 자살행동, 우울증의 발현 또는 악화 및 기분과 행동의 비정상적 변화를 보인다.
- 11종의 다른 항간질약을 사용하여 199개의 위약-대조 임상 시험(단독요법과 부가요법)을 분석한 결과 항간질약 복용환자 는 위약 투여환자와 비교시 약 2배의 자살충동 또는 자살행동의 위험을 보였다. 12주의 치료기간 동안 자살행동 또는 자살충동 발생 율은 27,864명의 항간질약 치료환자에서 0.43%였으며 16,029명의 위약 투여 환자에서는 0.24%였다. 이는 치료받 은 530명 환자 중 한명은 자살 충동 또는 자살 행동을 보인 것을 의미한다. 동 약물 치료 환자에서 4건의 자살이 있었고 위 약 치료 환자에서의 자살은 없었다.  그러나, 자살 예수가 너무 적어 이 약과 자살의 연관성을 결론지을 수는 없다.
- 항간질약 복용에 의한 자살충동 또는 자살행동의 위험증가는 약물치료를 시작 초기 1주에 관찰되었고 치료기간 동안 지속되었 다. 대부분의 임상시험은 24주 이상을 초과할 수 없었으며 24주를 초과한 자살충동 또는 자살행동의 위험은 평가할 수 없었다.
- 자살충동 또는 자살행동 위험은 분석된 11종의 항간질약에서 일관적이었다. 다양한 작용기전과 사용범위를 가진 항간질약에서 의 위험성 증가는 어떤 효능으로든 사용된 모든 항간질약에 대해서도 위험성이 있음을 나타낸다. 그 위험성은 분석된 임상시험에서 연령 (5-100세)에 따라 차이가 나지는 않았다.

5. 일반적 주의
1) 환자 및 보호자에게 항간질약이 우울증의 징후 및 증상의 발현 또는 악화, 비정상적 기분과 행동의 변화, 자살충 동 및 자살행동 또는 자해충동의 위험을 증가시킬 수 있음을 알려 환자에게 이러한 증상 또는 행동이 발현될 경우 즉시 의료전문가에 게 보고될 수 있도록 한다.
2) 발작 혹은 간질 병력의 유무에 관계없이, 이 약을 포함한 항전간제의 투약중단은 발작 발생 가능성 또는 발작 빈도의 증 가 가능성을 최소화하기 위하여 점진적으로 실시해야 한다. 임상시험에서, 성인 간질 환자를 대상으로 1주일 단위로 일일용량 을 50~100mg씩 줄였고, 편두통 예방요법으로 이 약을 1일 100mg까지 투여받던 성인에서 1주일 단위로 일일용량 을 25~50mg씩 감량하였다. 소아 대상 임상시험에서 이 약은 2~8 주에 걸쳐 점진적으로 투약중단되었다. 이 약을 빠르게 투약 중단해야 할 의학적 필요가 있는 경우에는 적절한 모니터링이 권장된다.
3) 이 약은 중추신경계에 작용하여 졸음, 현기 또는 다른 관련 증상을 유발할 수 있다. 졸음이 발생할 수 있고 다른 항전 간제보다 더 진정작용이 있을 수도 있다. 이것은 또한 시각 장애 및/혹은 시야흐림을 유발할 수 있다. 특히 이 약에 대한 각 환자 의 경험이 확립될 때까지 운전을 하거나 기계를 조작하는 환자에게는 잠재적인 위험이 될 수도 있다.
4) 이 약을 투여 중에는 적절한 수분 공급을 하는 것이 중요하다. 수분 공급은 신결석 형성의 위험을 낮출 수 있다. 운동 이나 높은 기온에 노출되기 전 및 중에 적절한 수분 공급을 하는 것은 열과 관련된 이상반응의 위험을 줄일 수 있다. 
5) 이 약 치료 중 기분 장애 및 우울증의 발생 빈도 증가가 관찰되었다. 
6) 이 약의 허가된 적응증 및 연구중인 적응증에 대한 이중 맹검 임상시험에서 자살 시도가 이 약 투여군에 서 0.003(총 환자 치료년수 3,999년에 13례), 위약 투여군에서 0(총 환자 치료년수 1,430년에 0례)의 비율로 발생 하였으며, 양극성 장애에 대한 임상시험에서 이 약을 투여 받은 환자 한 명이 자살하였음이 보고되었다.
7) 이 약을 투여받은 환자에서 이차성 협우각 녹내장과 관련된 급성 근시 증후군이 보고되었으며 그 증상에는 갑작스런 시력저 하 및/또는 안통이 포함된다. 안과적인 검사시 근시, 좁아진 전방, 안 충혈 및 안압 상승이 관찰될 수 있다. 산동은 나타날 수 도 있고 아닐 수도 있다. 이 증후군은 모양체상방 삼출(supracilliary effusion)로 인한 수정체와 홍체의 전방 이 동 및 이차성 협우각 녹내장과 관련이 있을 수 있다.  증상은 이 약 투여 시작 1개월 내에 나타난다. 40세 미만에서는 드물 게 나타나는 원발성 협우각 녹내장과 달리 토피라메이트와 관련된 이차성 협우각 녹내장은 성인과 소아 환자에서 보고되었다. 처치로 는 치료 의사의 판단하에 가능한 빨리 이 약의 투여를 중단하고 안압을 저하시키는 적절한 조치를 하도록 한다. 이러한 처치로 일반적 으로 안압이 저하되었다. 
어떤 병에 의한 안압상승이라도 치료받지 않으면 영구 시력손실을 포함한 심각한 후유증을 가져올 수 있다.
8) 음이온 차의 변화 없는(non-anion gap) 고염소혈증성 대사성 산증(호흡성 알칼리혈증 없이 정상 범위 이하 로 혈청 중탄산염 농도 저하)이 이 약 치료와 관련이 있다. 혈청 중탄산염의 저하는 신장의 carbonic anhydrase에 대 한 이 약의 저해 효과로 인한 것이다. 중탄산염 농도의 저하는 이 약 투여 중 어떤 시기에도 나타날 수 있지만 일반적으로 치료 초 기에 발생한다. 이 감소는 대개 경미하거나 중등도(성인에서 100mg/일 이상의 용량 및 소아에서 약 6mg/kg/일 용량에서 평 균 4mmol/L 저하)이다. 드물게 10mmol/L 아래로의 저하가 보고되었다. 신장 질환, 심한 호흡계 질환, 간질 중첩 증, 설사, 수술, 케톤 식이, 특정 약물 등 산증의 위험을 증가 시킬 수 있는 상태 혹은 치료가 이 약의 중탄산염 농도 저하 효 과를 증가시킬 수 있다. 
소아 환자에서 만성적인 대사성 산증은 성장률을 감소시킬 수 있다. 소아 혹은 성인에서의  성장 및 뼈와 관련된 결과에 대한 이 약의 영향은 체계적으로 연구되지 않았다. 
기존의 상태에 따라, 이 약 치료중에는 혈청 중탄산염 농도를 포함한 적절한 평가가 권장된다. 대사성 산증이 발현되고 지속되는 경우 이 약의 용량을 감량하거나 중단(서서히 감량하여 중단)하는 것을 고려해야 한다.
9) 토피라메이트의 투여로 입원이 필요할 수도 있는 땀분비 감소증이 보고되었다. 땀분비 감소증은 체온 상승을 동반하며 주 로 어린이에게서 보고되었다. 더운 날씨에 토피라메이트를 투여받는 소아 환자에 대하여는 땀분비 감소와 체온 증가를 주의깊게 모니터링 해야 하며, 열과 관련된 질환의 소인을 가진 환자들에게 이 약을 처방할 경우 주의하여야 한다.

6. 상호작용
아래에서 “영향없음”은 15% 이하의 변화를 말한다. 
1) 다른 항전간제에 대해 이 약이 미치는 영향
다른 항전간제(페니토인, 카르바마제핀, 발프론산, 페노바르비탈, 프리미돈)에 대한 이 약의 첨가 투여는 다른 약제의 안 정 상태의 혈장 농도에 영향을 주지 않는다. 단지 페니토인을 복용중인 어떤 환자의 경우 이 약의 투여가 페니토인의 혈중 농도를 증 가시키는 경우가 있으므로 페니토인 투여 환자중 임상적으로 독성 징후나 증상이 보이는 환자는 페니토인 농도를 모니터해야 한다.
간질 환자에서의 약물동력학적 상호작용 연구 결과 라모트리진에 이 약 100~400mg/일을 추가하는 것은 라모트리진의 정 상 상태의 혈장 농도에 영향을 미치지 않았다. 또한, 라모트리진(평균 327mg/일) 병용중 혹은 중단 후에 토피라메이트의 정상상 태 혈장 농도에도 변화가 없었다.
2) 이 약에 대하여 다른 항전간제가 미치는 영향
페니토인과 카르바마제핀은 이 약의 혈장 농도를 감소시키므로 이 약 치료시에 페니토인 또는 카르바마제핀을 병용투여하거나 투여 중단하는 경우에는 적절한 임상적 효과가 나타날 때까지 이 약의 투여량을 조정해야 한다. 발프론산의 병용투여 및 투여중단은 이 약 의 혈장농도에 임상적으로 유의성있는 변화를 주지 않으므로 이 약의 투여량 조정이 요구되지 않는다.
[&C13]
↔: 혈장농도에 영향 없음(15% 이하의 변화)
**: 혈장농도가 상승된 환자 있었음
↓: 혈장농도 저하
NS: 연구되지 않음(Not Studied)

3) 기타 다른 약물과의 상호작용
① 디곡신 : 1회 투여 연구에서 이 약의 병용투여로 혈장농도곡선 아래 혈청 디곡신 면적(AUC)이 12% 감소되었다. 이 러한 관찰 결과에 대한 임상적인 관련성은 확립되지 않았지만 디곡신치료를 받는 환자에게 이 약을 병용투여하거나 중단시에는 디곡신 의 혈청농도 모니터에 세심한 주의를 해야 한다.
② 중추신경억제제 : 임상연구에서 이 약 및 알코올 또는 기타 중추신경억제제와의 병용투여에 대해서는 평가 분석되지 않았다. 이 약은 알코올 또는 다른 중추신경억제제와는 병용투여하지 않도록 한다.
③ 경구용 피임제 : 건강한 지원자를 대상으로 한 약동학적 상호작용 연구에서, 노르에틴드론 1mg과 에치닐에스트라디올 35 ㎍을 함유한 경구용 피임제를, 다른 병용 약물 없이 이 약 50~200mg/day와 병용 투여하였을 때, 피임제 성분에 대한 평 균 노출(AUC)에 통계학적으로 유의한 변화는 관찰되지 않았다. 또 다른 연구에서, 발프로산을 복용 중인 환자에 부가 요법으 로 이 약을 200, 400, 800mg을 각각 투여하였을 때, 에치닐에스트라디올에 대한 노출이 통계학적으로 유의하게 저하되었다 (각각 18%, 21%, 30%). 두 연구 모두에서 노르에틴드론에 대해서는 이 약(1일 50mg~800mg)은 유의한 영향을 주 지 않았다. 에치닐에스트라디올에 대한 노출은 이 약 200~800mg 병용에서는 용량 의존적으로 감소되었지만 50~200mg 병용 시에는 유의한 용량의존성 변화는 없었다. 이 관찰된 변화의 임상적 유의성은 알려져 있지 않다. 이 약과 경구용 피임제를 병용 투여 하는 환자는 피임 효과가 저하되거나 돌발성 출혈이 증가될 가능성이 있음을 고려해야 한다. 에스트로겐 함유 피임제를 복용하는 환자 는 출혈 패턴의 어떤 변화도 의사에게 보고하도록 해야 한다. 돌발성 출혈이 없이 피임 효과가 저하될 수도 있다.
④ 리튬 : 건강한 지원자에서 토피라메이트 200mg/day와 병용투여 중 리튬의 전신 노출이 감소(AUC 18%)하였 다. 양극성 장애 환자에서 토피라메이트 200mg/day 투여중 리튬의 약동학은 영향을 받지 않았다. 그러나, 토피라메이트 를 600mg/day까지 투여한 후에는 전신 노출 증가(AUC 26%)가 관찰되었다. 토피라메이트와 병용투여시 리튬의 농도를 모니 터 해야 한다.
⑤ 리스페리돈 : 건강한 지원자와 양극성 장애 환자를 대상으로 한 단회 및 반복 투여시 약물-약물 상호작용 연구에서 유사 한 결과가 도출되었다. 토피라메이트를 100, 250, 400mg/day 로 용량을 증가하여 병용투여시 리스페리돈(투여범 위 1~6mg/day)의 전신 노출이 감소되었다(250, 400mg/day에서 각각 정상상태 AUC의 16%, 33% 감 소). 총 활성체(리스페리돈 + 9-히드록시리스페리돈)의 약동학은 경미하게 변하였고 9-히드록시리스페리돈에서는 변화가 없었다. 리 스페리돈 총 활성체 혹은 토피라메이트의 전신 노출에 임상적으로 유의한 변화는 없었으므로, 이 상호작용은 임상적으로 중요한 것같 지 않다.
⑥ 하이드로클로로치아지드(HCTZ): 건강한 자원자를 대상으로 한 약물 상호작용 연구에서 HCTZ(25mg 매 24시간마 다)와 이 약(96mg 매 12시간마다)을 단독 및 병용 투여후 정상상태에서의 약물동력학을 평가하였다. 이 연구 결과 HCTZ 을 추가하였을 때 토피라메이트의 Cmax가 27%, AUC가 29% 증가되었다. 이러한 변화의 임상적 유의성은 알려져 있지 않 다. 이 약 치료 중 HCTZ을 추가하는 것은 이 약의 용량을 조절할 필요가 있을 수도 있다. 정상 상태에서의 HCTZ의 혈장농도 는 토피라메이트의 병용으로 유의한 영향을 받지 않았다. 토피라메이트와 HCTZ 투여후 혈청 칼륨의 저하가 관찰되었으며 두 약물 을 병용투여했을 때 더 크게 나타났다. 
⑦ 메트폴민 : 건강한 자원자를 대상으로 한 약물 상호작용 연구에서 메트폴민 단독 투여시와 메트폴민과 토피라메이트를 병용투 여시의 정상상태에서의 약물동력학을 검토하였다. 이 연구의 결과 메트폴민을 토피라메이트와 병용투여시 메트폴민의 Cmax와 평 균 AUC0-12h가 각각 18%, 25% 상승되었으며, 평균 클리어런스(CL/F)는 20% 저하되었다. 토피라메이트는 메트폴민 의 tmax에는 영향을 주지 않았다. 토피라메이트가 메트폴민의 약물동력학에 미치는 영향의 임상적인 중요성은 명확하지 않다. 경구투 여한 토피라메이트의 클리어런스는 메트폴민과 병용투여시 저하되는 것같지만 클리어런스의 변화 정도는 알려지지 않았으며, 메트폴민이 토 피라메이트의 약물동력학에 미치는 영향의 임상적 중요성은 명확하지 않다. 메트폴민을 투여중인 환자에게 이 약을 추가하거나 중단 할 때 그 환자들의 당뇨병 상태의 적절한 조절을 위해 통상적인 모니터링시 주의하도록 한다.
⑧ 피오글리타존 : 건강한 자원자를 대상으로 한 약물상호작용 연구에서 토피라메이트와 피오글리타존을 단독 및 병용 투 여 후 정상상태에서의 약물동력학을 평가하였다. 피오글리타존의 AUCt,ss가 15% 저하되었으며 Cmax,ss에는 변화가 관찰되 지 않았다. 이 결과는 통계적으로 유의하지 않았다. 활성 수산화-대사체의 Cmax,ss와 AUCt,ss는 각각 13%, 16% 저 하되었으며, 활성 keto-대사체의 Cmax,ss와 AUCt,ss는 60% 저하되었다. 이 결과의 임상적 유의성은 알려져 있지 않 다. 피오글리타존 치료를 받는 환자에 이 약을 투여하거나 이 약을 투여받는 환자에 피오글리타존을 투여할 때 당뇨가 적절히 조절되 고 있는지 모니터하는데 주의한다. 
⑨ 글리부리드 : 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 약물-약물 상호작용 연구에서 글리부리드 단독(5mg/day) 및 토피라 메이트와 병용(150mg/day)시의 정상상태 약동학을 평가하였다. 토피라메이트 투여중 글리부리드 AUC24 가 25% 감소하였 다. 또한, 활성 대사체 4-trans-히드록시글리부리드(M1) 및 3-cis-히드록시글리부리드(M2)의 전신노출은 각 각 13% 및 15%까지 저하되었다. 토피라메이트의 정상상태 약동학은 글리부리드의 병용투여에 영향을 받지 않았다. 토피라메이트 가 글리부리드 요법에 부가되거나 글리부리드가 토피라메이트 요법에 부가될 때, 환자의 당뇨병 상태를 적절히 조절하기 위해서 정기적 인 모니터링을 해야 한다.
4) 기타 형태의 상호작용
① 신결석 경향을 나타내는 약물: 이 약을 신결석 경향을 나타내는 다른 약물과 병용투여할 경우 신결석의 위험이 증가 될 수 있다. 이 약과 이러한 약제의 병용 투여는 신결석 형성의 위험을 증가시키는 생리적 환경을 만들 수 있으므로 피해야 한다.
② Carbonic anhydrase 억제제 : 이 약이 약한 carbonic anhydrase 억제제이므 로, acetazolamide나 dichlorphenamide와 같은 carbonic anhydrase 억제제는 뇨중 구연산의 배 설을 감소시켜 뇨의 pH를 높임으로써 결석 형성을 촉진시킨다. 따라서 이 약과 다른 carbonic anhydrase 억제제의 병 용투여는 신결석 형성의 위험을 증가시키는 생리적 환경을 만들 수 있으므로 피해야만 한다. 수분 섭취량을 늘리면 뇨의 배설량이 증가 하면서 결석 형성과 관련있는 물질들의 농도를 낮출 수 있다. 따라서 새로운 결석 형성을 막기 위해서는 수분 공급이 권장되고 있다.
③ 발프로산 : 토피라메이트와 발프로산의 병용투여는 두 약제 단독 투여시에는 내약성을 가졌던 환자에서 뇌병증을 동반 혹 은 동반하지 않은 고암모니아혈증을 일으킬 수 있다. 대부분의 경우 두 약제 중 하나의 약제를 중단하면 증상과 증후는 완화되었 다. 이러한 이상반응은 약동학적 상호작용으로 인한 것은 아니다. 토피라메이트 단독요법 혹은 다른 항전간제와의 병용요법과 고암모니아 혈증의 연관성은 확립되지 않았다.
④ 기타 약물 상호작용 연구: 이 약과 다른 약물들 사이의 약동학적 상호작용의 가능성을 평가하기 위한 임상시험들이 시행되었다. Cmax와 AUC의 변화를 아래표에 나타내었다.

[&C14]
a 단독 투여시와 비교시 변화된 %
↔ = 모약물(parent drug)의 Cmax와 AUC에 영향 없음(15% 이하 변화)
NS = 연구되지 않음 (Not Studied)
* DEA= 데스아세칠딜티아젬, DEM= N-디메칠딜티아젬 
b 플루나리진 단독 투여시 플루나리진 AUC가 14% 증가되었다. 정상상태 도달 기간 중의 노출 증가의 원인인 것으로 보인다. 

7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 이 약은 동물실험(마우스, 랫트, 토끼)에서 최기형성을 보였다. 랫트에서 이 약은 태반관문을 통과한다. 임산부에 대 한 이 약의 연구는 실시되지 않았다. 그러나 임신 중에는 이 약 치료시의 유익성이 태자에 대한 잠재적인 위험성을 상회한다고 판단되 는 경우에만 투여해야 한다. 임신할 가능성이 있는 여성은 적절한 피임을 하도록 권장한다.
2) 토피라메이트는 랫트의 유즙으로 분비된다. 토피라메이트의 사람의 모유중으로의 분비에 대해서는 대조 연구되지 않았으 며, 모유중으로 이 약이 상당히 분비됨을 암시하는 제한된 관찰이 있었다. 많은 약물들이 사람의 모유중으로 분비되므로, 약물 투여 의 모체에 대한 중요성을 고려하여, 수유를 중단할지 약물을 중단할지를 결정하도록 한다. 
3) 시판후 경험에서, 자궁내에서 토피라메이트(다른 항전간제와의 병용여부와 관계없이)에 노출되었던 남자 영아에게서 요도하열의 사례가 보고되었다. 그러나 토피라메이트와의 인과 관계는 확립되어 있지 않다.

8. 소아에 대한 투여 
2세 미만의 소아에는 안전성, 유효성이 확립되어 있지 않다.

9. 임상검사치에의 영향
1) 임상시험에서 이 약이 혈청 중탄산염 농도를 평균 4mmol/L 저하시킴이 보고되었다.
2) 이중맹검시험에서 3.5mmol/L 미만의 혈청 칼륨 감소로 정의되는 저칼륨혈증이 위약 투여 피함자의 0.1%에서 보고된 것과 비교하여 토피라메이트 투여 피험자의 0.4%에서 보고되었다.

10. 과량투여시의 처치
1) 증상
토피라메이트 과량복용이 보고되었는데, 다음과 같은 징후 및 증상이 있었다. : 두통, 경련, 졸음, 언어장애 (speech disturbance), 흐린 시야, 복시, 정신작용 저하, 기면, 대사성산증, 저칼륨혈증, 조화 이상, 혼미, 저 혈압, 복통, 초조, 어지러움, 우울증. 대부분의 사례에서&n