Kohut에 의하면 심리치료에서 환자는 치료자와의 연대를 통하여 치료자의 자기대상 기능을 내면화시킴으로써 새로운 자기구조를 습득하게 되는데, 이러한 과정을 '변형적 내면화(transmuting internalization)'라고 불렀다. 이때 환자들은 치료자와 자기대상 전이를 일으킴으로써 치료자의 특정 자기대상 기능을 내면화시키면서 과거에 결여되었던 자기구조를 새롭게 구축하는 것이다.
한편, 치료는 '이해'와 '설명' 두 과정으로 이루어지는데, 이 둘은 각각 독립적이면서 또한 상호 의존적이다. 이 두 방법은 모두 공감적 이해에 기초하여 이루어지는데 초기에는 주로 이해에 치중하지만 치료가 진전될수록 차츰 설명 쪽으로 무게의 중심이 옮아 간다. 이때 중환자일수록 이해과정에 더 많은 시간을 투여해야 한다.
이해과정에서는 치료자와의 강한 자기대상 연대 형성이 중요하지만 설명과정으로 가면 차츰 환자의 통찰이 더 중요해진다. 이처럼 자기심리학에서는 치료의 방향을 정서적 연대에서 점차 객관적인 심층분석 쪽으로 이동시킨다.
Kohut는 이러한 방향전환을 어린 아이에게 처음엔 안아주거나 미소를 보내는 방식에서 차츰 말로 애정표현을 하는 것에 비유했다. 하지만 그는 역시 치료에서 가장 중요한 부분은 이해부분이라고 했다.
1. 이해
환자의 순간순간 경험을 치료자가 그의 입장에서 생각하고 느껴보고, 환자에게 이를 이해했다고 말해주는 과정이다. 이때 '경험에 근접한(experience near)' 공감적 이해가 중요하다. 즉, 환자가 실제로 경험하는 감정을 공감함으로써 그의 심정을 이해해주는 것이다.
Kohut는 공감을 통해서만이 환자의 내면세계를 이해할 수 있다고 말했다. 이때 공감은 '타인의 내면세계에 들어가서 생각하고 느낄 수 있는 능력'이라고 정의했다. 그는 심리학이 '경험에 근접한' 곳에서 자료를 모으던 Freud 이후의 전통에서 벗어나 점차 경험과 동떨어진 '외관적(extrospective)' 자료 수집법으로 옮아가는 것에 대해 경계했다. 그는 자연과학의 방법을 참고할 필요는 있으나 궁극적으로 심리학은 '내관법(Introspection)'과 '공감(empathy)'에 기초해야 한다고 말했다. 공감은 '타인의 경험에 근접하게 다가가서 타인을 경험하는 것'을 뜻한다.
흔히 해석이나 설명은 환자의 경험과 거리가 있으므로 저항을 불러일으킨다. 하지만 공감은 환자의 경험세계에 이입하여 환자를 이해해주므로 저항을 일으키지 않는다. Kohut는 과거 고전분석에서 저항이라고 불렀던 환자의 행동들은 대부분 치료자가 공감에 실패했기 때문에 나타난 환자의 정당한 반응이라고 보았다.
Kohut에 따르면 심리치료란 공감적 가정에 의해 타인의 내적 과정에 접근하여 그의 복잡한 정신과정을 이해하는 과정으로서 이는 1) 환자의 방어분석 2) 자기대상 전이의 개발촉진 3) 성숙한 차원에서 자기와 자기대상 간의 공감적 일치관계를 확립하는 것의 세 단계로 이루어진다고 했다. 이런 과정을 거치면서 이전에는 분열되고 억압되었던 자기가 다양한 자기대상들과 공감적으로 관련을 맺으며 살아갈 수 있게 된다.
한편, 공감은 타인의 상태를 알아맞추거나 직관하거나, 마술적으로 지각하거나 또는 그 사람의 상황이라면 내가 어떻게 느낄까를 미루어 짐작하는 것이 아니다. 또한 공감은 타인의 경험에 빠져들어 함께 허우적거리는 상태도 아니다. 공감의 의미는 환자와 치료자 사이에 지지적 연대를 형성함으로써 환자가 고통스럽지만 자신의 내면세계를 개방하고 또한 특정한 발달욕구를 표출시키도록 해주는 데 있다.
또한 공감한 것을 전달할 때는 치료자가 환자의 무의식을 해석하여 표현하는 것이 아니다. 공감표현은 환자가 이미 '전의식 수준에서 느끼고 있는 것(experience in ascendancy)'을 해야 한다. 만일 환자가 아직 느끼지 못하는 것을 앞질러 말하면 환자는 오히려 오해받는 느낌을 가질 수 있다. 특히 경계선장애 환자들의 경우는 아직 '핵심 자기(nuclear self)'가 형성되지 않았기 때문에 조기개입으로 인한 공감실패는 쉽게 자기대상 연대의 파열로 이어질 수 있다. 이들은 보완적 자기구조보다는 방어적 자기구조를 갖고 있기 때문이다(Kohut, 1977).
2. 설명
이는 환자의 경험의 의미를 역동적으로, 경제적으로, 발생학적으로 해석해줌으로써 치료하는 과정이다. 이때 분석가는 환자의 현재와 과거의 심리적 과정을 상호 관련지워 설명해줌으로써 환자의 자신에 대한 이해를 확장시켜준다. 그렇게 함으로써 환자는 어린 시절의 트로마를 훈습하고 고착을 해소하여 치료자와 새로운 자기대상 전이를 통하여 마침내 건강한 자기구조를 형성할 수 있다.
자기심리학의 중요한 공헌은 자기경험을 치료이론의 핵심으로 부각시킨 점이다. 즉, 환자의 주관적 경험과 그것의 조직화를 정신분석의 주요영역으로 가져온 것이다. 이때 자기경험이 환자의 고립적인 자기체험이 아니라 타인과의 관계 경험을 의미하는 점이 특히 자기심리학의 새로운 발상이다.
자기심리학에서 치료란 공감을 사용해 약한 자기를 강화시켜주는 것으로서 이를 Wolf는 '파열의 회복과정(disruption-restoration process)'이라고 불렀다. 이때 먼저 자기대상 욕구가 나타나서 치료자와의 관계에서 자기대상 전이가 형성되고 충족된다. 가끔 불가피하게 좌절을 겪으면서 자기대상 전이가 와해되는데 이때 치료자는 과거의 트로마 상황과 대비시키면서 설명과 해석을 해줌으로써 다시 전이를 회복시킨다.
이렇게 회복된 전이관계는 이전보다 상호이해를 바탕으로 더욱 상호 공명적인 관계로 발전하면서 자기가 강화된다. 그래서 치료자와의 성공적인 자기대상 체험은 환자의 자기를 강화시켜서 차츰 사회적인 맥락에서 좀더 쉽게 자기대상 체험을 할 수 있게 해준다. 이때 원초적 자기대상 욕구가 치료자와의 공감적 공명관계로 발전, 대치되는 것이 중요하다(Wolf, 1988).
