[심리학] 정신분석 치료

요약 프로이트의 정신분석 이론을 바탕으로 발전해 온 심리 치료 방법

1. 개요

정신분석 치료는 지그문트 프로이트의 정신분석 이론을 바탕으로 발전했다. 정신분석 치료의 목표는 무의식을 의식화하고, 이드와 초자아, 외부 현실의 요구를 효과적으로 중재하도록 자아의 기능을 강화하는 것이다. 상담자는 내담자가 인지적인 통찰(intellectual insight)이 아닌 정서적인 통찰(emotional insight)을 하도록 도와 깊은 수준에서의 변화가 일어나도록 돕는다. 정신분석 치료는 우울, 불안, 공황, 신체화 장애, 섭식 장애, 물질 관련 장애, 성격 장애 등에 효과가 있다는 연구 결과가 발표되었다.

2. 정신분석 치료의 역사

정신분석 치료의 역사는 정신분석 이론의 창시자인 지그문트 프로이트(Sigmund Freud)의 생애와 관련지어 네 시기로 구분할 수 있다.

2.1 심리적 외상론의 시기(1886-1896년)
1880년에서 1882년, 프로이트는 신경과 의사 브로이어(Joseph Breuer) 박사를 만나 정신분석의 발달에 중요한 계기가 된 신경증 환자의 사례를 접한다. 브로이어 박사는 안나 O(Anna O)라는 부인을 최면 상태에 있게 한 뒤, 문제가 되었던 증상을 다시 경험하도록 하여 그와 관련된 감정을 말로 표현하게 함으로써 증상이 사라지게 했다. 이는 프로이트가 히스테리 증상에 깊은 관심을 가지는 계기가 되었다. 그 후 1885년, 프로이트는 샤르코(Jean Martin Charcot) 교수의 진료실에서 몇 개월 동안 최면 치료에 대해 연수를 받았는데, 그곳에서 히스테리 증상, 즉 정신 질환이 심리적인 원인에 의한 것이며 인간의 정신에는 의식할 수 없는 측면인 무의식이 있다는 것을 알게 되었다.

1886년, 프로이트는 신경과 의사로 개업하여 환자들을 치료하게 되었다. 그는 샤르코 박사에게서 배운 최면 치료법과 브로이어 교수에게서 배운 카타르시스(catharsis) 방법으로 환자들을 치료하고, 이러한 경험을 1895년 『히스테리 연구(Studies on Hysteria)』로 발표했다. 이 당시 프로이트는 히스테리 증상의 원인을 심리적 외상 경험이라 보았고, 환자에게 심리적 손상을 준 기억을 무의식에서 찾아 말로 표현하도록 하고 억눌린 감정을 배출하게 하면 치료가 된다고 생각했다.

정신 질환의 원인을 무의식의 심리적 외상으로 본 이 시기를 심리적 외상론의 시기라 부른다.

2.2 추동 심리학의 시기(1896-1923년)
심리적 외상론을 근거로 하여 환자들을 치료하던 프로이트는 환자를 최면에 걸리도록 하는 것이 쉽지 않고 환자가 최면에 걸리더라도 성공적인 치료 결과가 오래 지속되지 않으며 일부 최면 상태의 환자들이 자신에게 성적 감정을 느낀다는 것을 발견하면서 최면 치료법을 포기하고 새로운 방법을 시도하게 되었다. 그리하여 환자가 마음 속에 떠오르는 어떤 생각이든 자유롭게 말하도록 하는 자유 연상법(free association technique)을 개발했다. 프로이트는 여러 환자에 대한 사례들을 분석했고, 자신도 분석 대상에 포함시킴으로써 정신분석 이론을 발전시켜 나갔다.

여러 환자들에 대한 치료를 경험하면서 프로이트는 많은 환자들이 호소하는 심리적 외상, 즉 성적 외상 경험들이 실제로는 사실이 아니며, 그들의 공상(fantasy)일 수 있다는 것을 발견했다. 그래서 그는 환자들이 호소하는 증상의 원인이 그들 내면의 충동과 공상이며, 이러한 내면적인 충동, 즉 추동(drive)을 이해하기 위해서는 환자의 내면 세계를 분석하는 것이 중요하다고 생각했다.

1900년, 『꿈의 해석(The Interpretation of Dream)』을 발표하면서 그는 인간의 내면 세계를 일차 과정(primary process)에 의해 작동하며 쾌락 원리를 따르는 무의식, 이차 과정(secondary process)에 의해 작동하며 현실 원리를 따르는 전의식과 의식으로 구분하는 지형학적 모델을 제시했다. 그리고 『성욕 이론에 관한 세 가지 에세이(Three Essays on the Theory of Sexuality)』를 발표하면서 유아들도 성욕(sexuality)을 가지고 있다는 유아기 성욕설을 제시했다. 또한 삶의 추동이라 불리며 성욕이 가지는 에너지를 의미하는 성적 추동(리비도, libido)이라는 개념을 사용했고, 후에 『쾌락 원칙을 넘어서(Beyond the Pleasure Principle)』 통해 죽음의 추동이라 불리며 자기 소멸과 파괴를 향하는 공격적 추동(타나토스, thanatos)을 추가했다.

인간의 심리적 과정을 성적 추동을 중심으로 하여 이해하고자 한 이 시기를 추동 심리학의 시기라 부른다.

2.3 자아 심리학의 시기(1923-1939년)
1923년, 프로이트는 『자아와 이드(The Ego and the Id)』를 발표하면서 추동 심리학의 지형학적 모델에 삼원 구조 이론(tripartite theory of personality)을 추가했고, 인간이 환경과 상호작용하면서 내면의 추동을 외부 현실과 조정하는 역할을 하는 자아의 기능을 구체적으로 설명했다. 그는 삼원 구조 이론을 통해 기능적으로 구분되는 세 가지 구조를 제시했는데, 이들을 원시적이고 본능적인 추동들로 이루어진 이드(id), 이드와 외부 현실의 요구를 중재하고 조정하는 자아(ego), 어린 시절 부모와의 관계에서 내면화된 도덕적이며 윤리적인 사회적 규범과 가치관인 초자아(superego)로 명명했다.

추동을 중심으로 한 무의식에서 자아의 역할과 기능으로 초점을 옮긴 이 시기를 자아 심리학의 시기라 부른다.

2.4 프로이트 사후의 시기(1939년-현재)
프로이트 사후에 정신분석은 크게 두 가지 흐름으로 발전했다. 한 흐름은 프로이트의 이론과 기법을 더 정교하게 발전시킨 것으로서, 안나 프로이트(Anna Freud), 하인즈 하트만(Heinz Hartman)의 자아 심리학, 로널드 페어번(Ronald Fairbairn)과 위니콧(D. W. Winnicott)의 대상관계 이론, 하인즈 코헛(Heinz Kohut)의 자기 심리학 등이다. 다른 흐름은 무의식의 존재는 인정하지만 프로이트가 주장한 이론들을 비판하며 독자적인 이론 체계로 발전시킨 융(Jung)의 분석 심리학, 아들러(Adler)의 개인 심리학, 설리반(Sullivan), 호니(Horney), 프롬(Fromm) 등의 신(新) 프로이트 학파 등이다.

3. 정신분석 치료의 주요 개념과 이론

3.1 정신분석의 기본 가설
프로이트는 인간의 심리적 기능과 과정에 대해 크게 두 가지 기본 가설을 제시했다. 하나는 심리적 결정론(psychic determinism)이고, 다른 하나는 무의식(unconsciousness)에 대한 가정이다. 사실 이 두 가설은 밀접한 관계를 맺고 있기에 따로 설명하기는 어렵다.

심리적 결정론은 인간의 신체에서와 같이 인간의 심리에서도 우연히 또는 되는 대로 일어나는 일은 없으며, 모든 인간의 행동에는 심리적인 원인이 있어 그 원인에 의해 결정된다고 보는 것을 말한다.

무의식에 대한 가정은 인간의 심리에는 의식되지 않는 무의식이 존재하여 그 무의식에 의해 인간의 행동이 많은 영향을 받는다는 것을 말한다. 겉으로는 인과 관계가 없는 것처럼 보이는 현상이 무의식에 의해 영향을 받으며, 무의식적 원인이 발견되면 인과 관계가 분명하게 보일 것이다. 무의식을 직접 관찰할 방법은 없지만 여러 간접적인 방법으로 무의식의 존재와 활동에 관해 추론할 수 있다.

3.2 추동
프로이트는 인간 심리의 무의식을 움직이는 내면의 욕망과 충동으로서 추동(drive)이라는 개념을 사용했는데, 이러한 내면의 힘은 인간이 어떠한 방향으로 행동하는 데 영향을 주는 본능적인 힘을 말한다. 프로이트는 인간 대부분의 행동의 근원이 삶의 추동이라 불리는 성적인 추동(리비도, libido)에 의한 것이며, 이러한 추동이 사회적으로 수용될 수 있도록 변형되어 나타난다고 보았다. 또한 자기 소멸과 파괴를 향하는 공격적 추동(타나토스, thanatos)도 제시했는데, 성적인 추동과 공격적 추동은 인간의 행동에 함께 영향을 준다고 보았다.

3.3 심리성적 발달 단계
프로이트는 유아기 성욕설을 주장하면서 어린아이의 성장에 따라 성적 추동을 만족시키려는 신체 부위가 변화한다고 보았다. 그리고 성장 과정에서 성적 추동의 충족과 결핍의 경험이 어린아이의 성격 형성에 중요한 역할을 한다고 보았다.

구강기(oral stage)는 대략 생후 최초 1년 반까지의 시기를 말하는데, 이 시기의 유아는 입, 입술, 혀 등으로 빨기, 핧기, 깨물기 등을 하여 성적 추동을 만족시키려고 한다. 유아는 이 시기에 구강기관을 통해 외부 대상과 세계에 대한 기본적인 인식을 갖게 되며, 이러한 구강기 경험이 이후 성격 형성에 영향을 준다. 유아의 욕구에 대한 충족이나 결핍이 심할 경우에는 고착(fixation)되어 구강 성격(oral personality)을 보일 수 있는데, 이런 경우 수동적이고 의존적이며 자기중심적이고 요구가 많거나 빈정거리거나 냉소적이며 논쟁적인 모습을 보인다. 또한 섭식이나 흡연, 음주와 관련한 문제를 보일 수 있다.

항문기(anal stage)는 대략 생후 1년 반에서 3세까지의 시기를 말하는데, 이 시기의 아동은 항문을 통해 배설을 하거나 참는 것으로부터 성적 추동을 만족시키려고 한다. 이 시기에 아동은 부모의 배변 훈련 형태와 태도에 따라 자기 조절, 독립심, 자율성, 자존심, 수치심, 혐오감 등을 경험하게 되고, 이러한 항문기 경험이 이후의 성격 발달에 영향을 준다. 항문기에 고착되어 항문 성격(anal personality)을 보이는 사람은 청결, 정돈, 절약, 질서, 규칙 등에 강박적이거나, 아니면 불결하거나 사치스러우며 도전적이고 반항적인 모습을 보일 수 있다.

남근기(phallic stage)는 대략 만 3세에서 6세까지의 시기를 말하는데, 이 시기의 아동은 성기(남자 아동은 남근, 여자 아동은 음핵)를 통해 성적 추동을 만족시키려고 한다. 이 시기에는 이성 부모에게 애정을 느끼고 동성 부모에게 질투와 경쟁심을 느끼며 형성되는 삼각 관계, 즉 오이디푸스 콤플렉스(Oedipus complex)를 경험하는데(여아의 경우에는 엘렉트라 콤플렉스[Electra complex]라고 함), 이러한 아동의 행동에 대한 부모의 반응 형태와 태도에 따라 이후 성격 발달이 영향을 받는다. 오이디푸스 콤플렉스에 따라 아동은 동성 부모가 자신의 성기를 손상시킬 것에 대한 불안인 거세 불안(castration anxiety)을 느끼는데 이는 동성 부모에 대한 동일시를 통해 극복되며, 이러한 동일시 과정을 통해 아동은 초자아가 형성되고 자신의 성 역할 정체성을 갖게 된다. 이 시기에 고착되는 사람은 자신의 성 역할에서 과잉으로 행동하거나 또는 그 반대의 모습을 보일 수 있다.

잠복기(latency stage)는 만 6세에서 사춘기 이전의 시기를 말하는데, 이 시기의 아동은 학업과 친구, 놀이나 활동에 대한 관심이 증가하면서 성적 추동을 만족시키려는 욕구가 나타나지 않는다. 가족 외의 사람들과 관계를 형성하고 인간관계가 다양해지면서 사회화가 이뤄지기 때문에 이 시기를 ‘사회화 시기’라고도 부른다.

성기기(genital stage)는 사춘기 이후의 시기를 말하는데, 이 시기에는 신체적인 성장이 완성되어 성인으로서 성적인 욕구를 충족하고자 하며, 관련된 대인 관계나 다양한 사회 활동에 관심을 갖게 된다.

이 단계들은 실제로는 단계마다 명확하게 구분되지는 않으며, 한 단계가 다음 단계와 겹치거나 중복되어 다음 단계로의 변화가 점진적으로 나타난다. 그리고 각 단계의 기간은 대략적이고 평균적인 기간으로 개인마다 차이가 있을 수 있다.

3.4 지형학적 모델
프로이트는 인간이 얼마나 의식할 수 있느냐에 따라 의식 수준(conscious level), 전의식 수준(preconscious level), 무의식 수준(unconscious level) 등 세 가지 수준으로 구분했다.

의식 수준은 인간의 현재 지각과 사고, 정서 경험 등을 말한다. 빙산으로 비유하자면 수면 위에 드러난 부분이라 할 수 있으며, ‘빙산의 일각’이라는 말처럼 인간의 전체 정신 세계 중 극히 일부분에 해당한다.

전의식 수준(preconscious level)은 의식 수준에 속하지 않았지만 조금의 노력으로도 자각할 수 있는 기억과 경험 등을 말한다. 전의식은 수면 바로 아래에 있는 빙산의 부분이라 할 수 있으며, 파도가 출렁이면 수면 위 빙산의 부분이 수면 아래로 가라앉거나 수면 아래 빙산의 부분이 수면 위로 드러나는 것과 같이 현재 순간의 의식은 다음 순간에 전의식에 속하게 되고 또 이전의 전의식은 순간 의식에 속하게 되는, 서로 밀접한 관련성을 가지고 있다.

무의식 수준(unconscious level)은 의식하려고 노력하더라도 쉽게 자각하기 어려운 욕구, 충동, 소망, 동기 등을 말한다. 무의식은 수면 아래에 자리하여 빙산의 대부분을 차지하는 것이라 할 수 있는데, 의식이라는 수면 위에 잘 떠오르지는 않지만 인간의 생각과 감정, 행동에 거대한 영향을 미친다.

3.5 삼원 구조 이론
프로이트는 마음의 내용과 과정의 새로운 기준을 적용하기 위해 지형학적 모델에 더해 삼원 구조 이론을 제시했다. 이러한 세 가지 구조는 이드(id), 자아(ego), 초자아(superego)이다.

이드(id)는 여러 추동들의 집합으로서 즉각적으로 욕구를 충족하고자 하는 쾌락 원리에 의해 작동한다. 그리고 자기중심적이고 비현실적이며 비논리적인 아이에게서 보이는 특징적인 사고 과정인 일차 과정에 따라 기능한다. 이드는 출생 때부터 완전한 구조로 이루어지며, 이후 이드로부터 자아와 초자아가 분리되어 기능적인 역할을 담당한다.

자아(ego)는 이드의 욕구를 충족시키기 위한 목적으로 환경과 관계를 맺는 역할을 하며, 현실을 고려하고 판단하여 때로는 이드의 욕구 충족을 지연시키기도 하는 현실 원리에 따라 작동한다. 자아는 현실적이고 논리적이고 합리적이며 이성적인 성인에게서 보이는 특징적인 사고 과정인 이차 과정에 따라 기능하며, 이드로부터 분화되어 2세에서 3세경에 확립되는 구조이다.

초자아(superego)는 부모와 사회의 도덕과 윤리 규범 등이 내재화되면서 행동의 옳고 그름을 판단하여 상이나 벌을 주는 도덕 원리에 따라 작동한다. 초자아는 5-6세에 형성되기 시작하여 10-12세가 되면 충분한 기능을 한다.

3.6 꿈
프로이트는 꿈이 인간의 무의식을 이해하는 데 중요한 수단임을 강조하면서 “꿈은 무의식에 이르는 왕도”라고 표현했다. 왜냐하면 잠자는 동안에는 인간의 수의적인 운동 능력이 거의 멈추어 이드의 충동이 행동화되지 못할 것이라는 점에서 이드에 대한 자아의 방어가 낮아지므로 꿈을 통해 무의식에 있는 충동들이 더 쉽게 드러날 수 있기 때문이다. 잠을 자는 동안에 자아의 기능과 능력도 감소하기 때문에 꿈의 내용은 이차 과정보다 일차 과정을 따르게 되고, 유아의 언어가 형성되기 전의 세상을 이해하는 방식인 시각적인 인상이 꿈 내용의 주를 이룬다.

꿈은 우리가 흔히 ‘꿈을 꾸었다’고 할 때의 그 꿈을 지칭하는 의식적인 내용과 경험들인 현재몽(manifest dream), 의식하기 어려운 이드의 무의식적 충동들로 이뤄져 꿈 작업을 통해 현재몽으로 바뀌는 잠재몽(latent dream), 자아와 초자아에게 위협적인 이드의 무의식적 충동들을 덜 위협적인 내용으로 전환하는 꿈 작업(dream work) 등으로 구성된 현상이다.

꿈의 내용에는 세 가지가 영향을 줄 수 있다. 첫째로 꿈의 내용은 우리가 잠을 자면서 일어나는 감각적인 자극에 의해 영향을 받을 수 있다. 예를 들어 야외에서 잠을 자다가 비를 맞으면 바다에서 헤엄치는 꿈을 꿀 수 있다. 둘째로 꿈의 내용은 꿈을 꾸기 전 최근 일상생활에서의 경험이나 활동에 의해 영향을 받을 수 있다. 예컨대 전날 밤 괴물이 나오는 공포 영화를 보고 잔 사람은 그날 밤 괴물에게 쫓기는 꿈을 꿀 수 있다. 마지막으로 꿈의 내용은 자아의 방어로 억압된 이드의 충동에 의해 영향을 받을 수 있다. 예를 들어 어떤 여자를 좋아하는 마음을 스스로 숨기고 있는 남자는 꿈에서 그 여자와 연인으로 시간을 함께 보낼 수 있다.

본질적으로 꿈의 내용과 기능은 이드의 무의식적 충동을 충족시키는 것이다. 하지만 우리의 대부분의 꿈들은 소원 성취적으로 보기에는 불쾌한 내용이 많은데 이를 어떻게 설명할 수 있을까? 프로이트는 이에 대해 자아의 방어로 인해 꿈의 형태가 위장되고 왜곡되었기 때문이라고 설명한다. 여기서 기억해야 할 것은 자아는 이드가 가지는 추동의 실행자이자 환경과 초자아의 중재자 역할을 한다는 점이다. 꿈을 통해 이드의 충동들이 의식 수준으로 떠오르고자 하고, 자아는 이를 다 막을 수는 없기 때문에 꿈 작업을 통해 꿈의 내용과 형태를 변형시켜 타협하는 것이다. 이렇게 함으로써 자아는 이드의 충동들을 충족시키면서 위협적인 이드의 충동들이 의식되는 것은 막을 수 있다.

꿈은 자아의 방어와 꿈 작업에 의해 그 내용과 형태가 변형되기 때문에 그 의미를 이해하기는 어려우며, 이를 이해하기 위해서는 자유 연상 등의 정신분석적 기법을 사용해 꿈을 꾼 사람 스스로가 꿈의 자료들을 탐색해야 한다.

3.7 실수와 재치
프로이트는 사람의 말하기 실수, 글쓰기 실수, 기억의 실수 등이 우연이나 사고가 아닌 무의식적인 의도적, 목적적 행동으로서 무의식적인 욕구나 소망을 자아가 완전히 억압하지 못한 결과로 나타나는 현상이라고 보았다. 여기서 중요한 것은 실수라는 행동은 그 행동의 의도나 동기가 의식되지 않는 무의식적인 행동이라는 점이다. 그래서 누군가의 실수가 제삼자가 보기에는 그 의미가 명확해 보일지라도 실수한 사람이 그 의미에 대해 연상하기는 어려울 수 있다.

대부분의 실수는 부주의, 서두름, 피로감 등에 의해 유발되는데 프로이트는 이것들이 실수를 하는 데 보조적인 역할을 할 뿐이며, 실수의 주된 원인은 무의식에 의한 것이라 보았다. 쉽게 설명하기 위해 다음 비유를 들 수 있다. 어떤 사람이 어두운 길을 가다가 강도를 만나 가지고 있던 물건들을 모두 빼앗겼다고 하자. 그 사람이 강탈당한 원인은 강도 때문이지 어두움 때문은 아닌 것이다. 어두운 길거리가 물건들을 강탈할 수는 없다. 여기서 어두움은 부주의, 서두름, 피로감 등으로 볼 수 있으며, 강도는 무의식이라 할 수 있다.

프로이트는 재치라 할 수 있는 농담에서도 이드의 일차 과정 사고가 중요한 역할을 한다고 보았다. 이러한 농담들에는 일차 과정에서 나타나는 특성들이 발견되며, 만약 일차 과정의 방식으로 표현된 농담들이 이차 과정의 언어로 다시 표현된다면 처음 그 농담이 가진 웃음의 효과는 더 이상 나타나지 않을 것이다.

3.8 방어 기제
자아는 이드와 초자아, 그리고 외부 환경 사이에서 각각의 요구를 중재하는 역할을 하는데, 자아의 힘이 약해지거나 다른 세력의 힘이 상대적으로 강해지면 자아는 위험 신호로서 불안을 느끼며, 이러한 불안을 줄이고자 방어 기제를 사용한다.

자아의 불안은 세 가지 유형으로 분류될 수 있다. 외부 환경의 실재적 위협에 따른 현실 불안(reality anxiety), 이드의 욕구가 지나치게 억압되어 마치 끓는 주전자의 뚜껑을 닫음으로써 물이 넘치는 것과 같이 이드의 욕구가 의식으로 침범하려고 할 때 느끼는 신경증적 불안(neurotic anxiety), 초자아로부터 도덕적, 윤리적 규범을 위배하는 것에 대한 두려움으로 느끼는 도덕적 불안(moral anxiety)이 그것이다. 자아는 내부에서 발생하는 신경증적 불안과 도덕적 불안을 줄이기 위하여 여러 방어 기제를 사용하는데, 지그문트 프로이트의 딸 안나 프로이트는 『자아와 방어 기제』(1936년)에서 다양한 방어 기제를 제시했다.

정신분석에서 가장 먼저 연구되고 토의된 방어 기제로서 다른 방어 기제의 기초가 되는 억압(repression)은 수용하기 힘든 충동이나 기억, 정서 등을 의식으로부터 제외시키는 것을 말한다. 여기서 기억해야 할 것은 억압의 모든 과정이 무의식적으로 진행되며, 억압되는 자료뿐만 아니라 억압을 하는 자아의 활동 또한 의식되지 않는다는 점이다. 이와 비교해 억압과 유사하지만 의식적인 자아의 활동은 억제(suppression)라고 부른다.

반동 형성(reaction formation)은 한 쌍의 양가적인 면들에서 한쪽 면만이 의식되거나 행동으로나타나고 다른 쪽 면은 무의식에 머물러 직면해야 할 불안을 회피하는 것을 말한다. 어떤 대상에 대한 사랑과 미움의 감정 중에 사랑만이 과장되어 나타나고 미움은 무의식에 머무르는 것이다. 예를 들어 어린아이가 손아래 동생이 생겨 어머니로부터 받을 사랑과 관심을 빼앗기는 상황에서 아이는 동생에게 미운 마음이 들어 동생을 때리고 싶을 수 있지만 그러한 행동은 하지 않고 오히려 동생을 잘 돌보는 행동을 할 수 있다.

격리(isolation)는 두 가지로 나뉘는데 정서의 격리와 사고의 격리다. 정서의 격리는 어떤 사건에 대한 기억은 의식할 수 있지만 관련된 정서는 의식화하지 않는 것을 말하며, 사고의 격리는 어떤 생각을 그 생각 앞에 일어났던 생각과 뒤에 일어났던 생각의 중간에서 격리하여 의식화하지 않는 것을 말한다.

취소(undoing)는 자신의 충동을 드러내는 것이 위협적이라 판단하여 이에 반하는 행동이나 취소시키려는 행동을 의식적 또는 무의식적으로 하는 것을 말한다. 앞서 예로 든 어린아이는 동생에게 미운 마음이 생겨 동생을 때리고 난 뒤 동생을 쓰다듬어 주거나 입을 맞추는 행동을 할 수 있다.

부정(denial)은 외부 환경의 유쾌하지 않은 사건이나 감각들에 대해 지각을 왜곡하거나 부정하는 것을 말한다. 억압과 비슷하지만 억압과는 달리 전의식이나 의식 수준에서 일어난다. 예를 들어 동생이 생긴 어린아이는 마치 자신에게는 동생이 없다는 듯이 행동할 수 있다.

투사(projection)는 불안을 일으키는 자신의 충동을 다른 사람이나 외부 대상의 것으로 돌리는 것을 말한다. 같은 예로 어린아이는 자신이 동생을 미워하는 것이 아니라 동생이 자신을 미워한다고 생각할 수 있다.

대치(displacement)는 ‘종로에서 뺨 맞고 한강에서 눈 흘긴다’는 옛 속담처럼 자신의 충동을 원 대상에게 표현하지 못하고 대신 다른 대상에게 표현하는 것을 말한다. 예를 들어 어린아이는 동생을 차마 때리지는 못하고, 대신에 동생의 인형을 때리는 행동을 할 수 있다.

합리화(rationalization)는 손에 닿지 않는 포도를 보며 ‘그까짓 신 포도’라고 말하는 이솝 우화 속 여우처럼 결과나 상황에 대한 원인을 그럴듯하게 좋은 이유를 만들어 정당화하는 것을 말한다.

퇴행(regression)은 불안을 피하기 위해 이전의 발달 단계로 되돌아가 미성숙하고 부적절한 행동을 하는 것을 말한다. 예를 들어 동생이 생긴 후 어린아이는 자신의 연령에 맞지 않게 이전에 하지 않았던 어렸을 때의 행동(손을 빨거나 대소변을 가리지 못하는 행동)을 보일 수 있다.

동일시(identification)는 자신의 불안을 줄이기 위해 자신보다 뛰어나거나 성공적인 대상의 특성을 자신의 것으로 여기고자 하는 것을 말한다. 예를 들어 어린 아들은 아버지의 말투나 행동을 따라 함으로써 자신도 아버지처럼 강한 사람이 된 듯이 느낄 수 있다. 동일시는 초자아가 형성되고 성 역할을 배우는 발달 과정 중에 필요한 부분이기는 하지만, 열등감에 대한 방어적인 반응으로서 사용되기도 한다.

지성화(intellectualization)는 정서와 관련되어 불안을 느끼게 하는 주제를 이성과 사고의 내용으로 바꿈으로써 정서에 의해 느끼는 불안을 피하려는 것을 말한다. 예를 들어 결혼을 하는 것에 불안과 두려움을 가진 남자는 결혼의 사회적이고 제도적인 의미들을 논리적이고 지적으로 분석하려 할 수 있다.

승화(sublimation)는 본래의 충동을 사회적으로 수용되고 인정받는 방향으로 바꾸는 것을 말한다. 예를 들어 항문기에 자신의 대변을 가지고 놀고 싶어하던 유아의 충동은 성장하면서 진흙이나 점토를 가지고 노는 것으로 대체될 수 있고, 성인이 된 뒤에는 이러한 충동을 예술로 표현하여 사회적으로 성공한 조각가가 될 수 있다. 이러한 이차적인 과정을 통해 대리적인 활동은 본래의 충동보다 더 큰 의미를 갖게 되며, 이는 이드의 욕구와 환경의 요구를 중간에서 효율적으로 조화시켜 충족시키려는 자아의 정상적인 기능으로 볼 수 있다.

위에 설명한 방어 기제는 한두 가지만 사용되는 경우는 드물며 대개 여러 방어 기제가 함께 사용된다. 그리고 그 중 한 가지 또는 두 가지 방어 기제가 중요하고 일차적인 역할을 한다.

4. 정신분석 치료의 과정

4.1 정신분석 치료의 목표
정신분석 치료의 목표는 무의식을 의식화하고, 이드와 초자아, 외부 현실의 요구를 효과적으로 중재하도록 자아의 기능을 강화하는 것이다. 이는 달리 말해 ‘이드가 있는 곳에 자아가 있게 하는 것(Where Id was, Ego is)’으로 이러한 목표를 달성함으로써 개인의 성격 구조가 ‘열심히 일하고 사랑할 수 있는 성격’으로 바뀌도록 하는 것이다.

4.2 상담자의 역할
상담자는 빈 스크린(blank screen) 접근이라고 불리는 중립성과 익명성의 태도를 갖고 상담에 임하는데 이렇게 함으로써 내담자가 본래 과거의 중요한 대상(예: 부모)에게 느꼈던 감정과 정서를 현재 상담자에게 투사하여 전이 관계가 촉진되도록 한다. 이러한 과거의 해결되지 못하고 억압된 사건에 근간을 두고 있는 내담자의 투사는 상담에서 중요한 자료가 된다.

상담자와 내담자의 관계에서 과거의 전통적 분석 방법과 현대적 분석 방법에는 약간의 변화 또는 차이가 있는데 전통적 분석 방법과는 달리 현대적 분석 방법에서는 상담자의 객관적 입장보다 내담자와 직접적으로 상호작용을 하며 영향을 주고받는 치료적 관계를 더 강조한다. 또한 과거에는 내담자에 대한 상담자의 과거 중요한 대상에 대한 투사, 즉 역전이(countertranseference)를 상담자가 객관성을 잃어버리는 비합리적이며 부적절한 것으로 본 반면에, 현대에는 상담자가 이를 적절히 탐색하고 활용한다면 내담자에 대한 이해를 높이는 데 중요한 자료가 될 수 있다고 본다.

상담자는 분석적 틀의 유지, 자유 연상, 해석, 꿈 분석, 저항 분석, 전이 분석 등의 정신분석적 치료 기법을 통해 상담 과정을 진행한다.

4.3 분석적 틀의 유지
정신분석적 틀을 유지한다는 것은 상담자가 상담 장면에서 상대적 익명성, 만남의 규칙성, 시간의 일관성 등 상담의 형식적 틀을 준수하는 것을 의미하며, 정신분석 치료에서는 이러한 틀을 유지하는 것 자체가 내담자에게 치료적이라고 본다.

4.4 자유 연상
자유 연상은 내담자가 마음 속에서 떠오르는 생각이나 감정 등을 검열하지 않고 즉각적으로 보고하도록 하는 것을 말한다. 분석이 진행되면서 때로 내담자는 자유 연상의 이러한 규칙을 이탈하는 모습을 보이는데 상담자는 이것을 저항으로서 적절하게 해석한다. 내담자의 자유 연상을 통해 상담자는 내담자가 회피하고 억압해 왔던 무의식의 자료들을 확인할 수 있다.

4.5 꿈 분석
수면 동안에는 자아의 방어가 낮아지고 억압된 무의식적 자료들이 의식화되기 쉽기 때문에 꿈은 내담자의 무의식 내용을 확인할 수 있는 중요한 수단이 된다. 앞에서 설명했듯이 꿈은 현재몽과 잠재몽으로 나뉘고, 꿈 작업을 통해 꿈의 잠재 내용이 자아에게 덜 위협적인 현재 내용으로 변형되는데, 꿈 분석은 이러한 꿈의 현재 내용을 분석함으로써 잠재 내용을 확인하는 작업을 말한다. 상담자는 내담자로 하여금 꿈의 다양한 측면에 대해 자유 연상을 하도록 함으로써 내담자의 무의식적 자료들을 탐색하게 한다.

4.6 저항 분석
저항이란 내담자가 상담 과정에 협조하지 않고 진행을 방해하는 행동을 말한다. 프로이트는 저항을 ‘억압한 충동이나 감정이 인식되려고 할 때 야기되는 견디기 어려운 불안을 방어하려는 무의식적 역동’이라고 보았다. 예를 들어 내담자가 상담 시간을 잊어버리거나 지각하는 것, 꿈을 기억하지 못하거나 잊어버리는 모습, 자유 연상의 규칙을 이탈하는 모습, 상담을 중단하고자 하는 모습 등에서 저항을 확인할 수 있다. 상담자는 내담자 스스로 자신이 저항하는 이유를 인식하도록 돕는다.

4.7 전이 분석
전이란 내담자가 상담 과정에서 과거에 중요했던 대상에 대한 무의식적 감정과 관계 방식을 상담자에게 나타내는 것을 말하는데, 이를 상담 장면에서 분석함으로써 내담자는 현재에 미치는 과거의 영향을 통찰할 수 있다. 전이를 분석하는 것은 정신분석 치료에서 핵심적인 요소 중 하나로서, 효과적인 치료로 진행되기 위해서는 전이 관계가 형성되고 또 이에 대해 분석이 이뤄져야 한다.

4.8 해석
내담자는 자유 연상이나 꿈, 저항, 전이 등을 통해 상담자가 확인할 수 있는 무의식적 자료들을 의식하지 못하기 쉬운데, 상담자는 내담자가 통찰에 이를 수 있도록 이를 해석해 준다. 그러나 시기적절하지 못한 해석은 내담자가 통찰을 하는 데 도움이 되지 않을 수 있으므로 상담자는 해석할 내용이 내담자의 의식에 가까워졌을 때 내담자가 갈 수 있는 깊이까지 해석을 하고, 내담자에게 해석을 하기 전에 먼저 내담자의 저항이나 방어를 지적한다.

5. 정신분석 치료의 효과

경험적으로 지지된 치료(empirically supported treatment, EST)란 특정 치료 방법이 특정 환경에서 특정 장애 또는 문제를 치료하는 데 효과적인지를 과학적인 방법(예: 무작위 대조군 연구, randomized controlled trial)으로 검토한 치료를 말한다. 정신분석 치료는 인지행동 치료(CBT) 등과 달리 치료 효과를 경험적으로 지지하는 연구들이 많지 않아, 임상적인 지지 또는 과학적인 증거가 부족한 치료 방법이라는 인식이 많은 것이 현실이다.

하지만 정신분석 치료를 기반으로 상담을 하는 연구자들이 과학적인 방법을 통해 치료 효과를 검증하는 사례가 늘어나고 있다. 여기에서는 정신분석 치료의 효과를 이해하는 데 도움이 되도록 조너선 셰들러(Jonathan Shedler)의 『정신역동 치료의 효과성(The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy)』(2010)이라는 연구를 소개하겠다. 셰들러는 블래기스와 힐센로스(Blagys and Hilsenroth, 2000)의 연구를 인용하며 정신분석 치료의 핵심 치료 요인을 일곱 가지로 제시했다.

첫째, 정신분석 치료는 감정에 초점을 맞추어 정서를 표현하도록 한다. 상담자는 내담자가 자신이 인식하지 못했던 또는 모순된 감정들을 설명하고 언어로 표현하도록 도우며, 내담자가 인지적인 통찰(intellectual insight)이 아닌 정서적인 통찰(emotional insight)을 하도록 도와 깊은 수준에서의 변화가 일어나도록 돕는다.

둘째, 정신분석 치료는 내담자가 회피하고자 하는 고통스러운 생각이나 감정을 탐색한다. 사람들은 의식적으로 또는 무의식적으로 문제가 되는 경험을 회피하려 하는데 이러한 모습은 일상생활에서 상당히 미묘한 형태로 드러난다. 예를 들어 어떤 생각이 나도록 하는 특정 주제가 나오면 대화의 화제를 바꾼다든지, 심리적으로 의미 있는 측면이 아닌 경험의 사소한 측면에 관심을 둔다든지, 감정을 제외한 사실과 사건에 주의를 둔다든지, 사건에 대한 자신의 역할보다는 외부 환경에 초점을 둔다든지 하는 행동 등이다.

셋째, 정신분석 치료는 반복되는 주제와 양식을 확인한다. 상담자는 내담자의 반복되는 사고와 감정, 자기 개념, 대인 관계, 삶의 경험 등에 대해 확인하고 탐색한다.

넷째, 정신분석 치료는 내담자의 과거 경험에 대해 논의한다. 내담자의 반복되는 주제와 양식들은 과거 경험, 특히 애착 대상과의 초기 경험과 관련된 것으로서 상담자는 내담자가 이를 인식하도록 돕는다. 여기서 중요한 것은 과거 사건 그 자체가 아니라 과거가 어떻게 현재의 심리적 문제에 영향을 주는지에 초점을 맞추는 것이다. 그렇게 함으로써 내담자가 현재에 충실하게 살아갈 수 있도록, 과거 경험으로부터 자유롭도록 돕는 것이 치료의 목표이다.

다섯째, 정신분석 치료는 내담자의 대인 관계에 초점을 맞춘다. 상담자는 내담자의 대인 관계 방식과 경험에 초점을 맞추며, 내담자가 자신의 정서적 욕구를 충족하는 데 방해되는 문제적 대인 관계 방식을 확인하도록 돕는다.

여섯째, 정신분석 치료는 치료 관계에 초점을 맞춘다. 치료자와 내담자의 관계는 그것 자체로 중요한 대인 관계로서 내담자의 반복되는 대인 관계 방식에 대해 현장에서(in vivo) 다룰 수 있는 기회를 제공한다. 그렇게 함으로써 내담자가 더 유연한 대인 관계 방식을 갖고 자신의 대인 관계의 욕구를 충족할 수 있는 능력을 향상시키는 데 목표를 둔다.

일곱째, 정신분석 치료는 내담자의 공상 세계를 탐색한다. 상담자는 내담자로 하여금 자신의 욕구, 두려움, 공상, 꿈, 백일몽 등에 대해 자유 연상을 하도록 함으로써 자신을 더 깊이 이해하도록 돕는다.

정신분석 치료는 내담자의 증상 완화만이 목표가 아니라 내담자의 긍정적인 심리적 능력과 자원을 발달시키는 것을 목표로 한다. 구체적으로 보면, 내담자가 더 충만한 관계를 형성할 수 있도록, 더 효과적으로 자신의 재능을 활용할 수 있도록, 더 현실에 기초한 자존감을 유지할 수 있도록, 더 다양한 감정을 수용할 수 있도록, 더 만족스러운 성적 경험을 가질 수 있도록, 자신과 타인을 더 미묘하고 세련된 방식으로 이해할 수 있도록, 삶의 도전들에 더 자유롭고 유연하게 대처할 수 있도록 하는 것이다.

심리학 연구에서 일반적으로 메타 분석은 개별 연구들의 결과를 요약하고 통합하는 데 널리 사용되는 방법으로서 여러 연구의 결과들을 종합해 하나의 공통적인 함수로 전환해 비교하도록 하는 것이다(Lipsey & Wilson, 2001; Rosenthal, 1991; Rosenthal & DiMatteo, 2001).

효과크기 또한 널리 사용되는 함수로서 치료 집단과 통제 집단의 차이를 표준편차 단위로 산출한다. 효과크기가 평균 1.0 이상인 것은 치료를 받은 내담자 평균이 치료를 받지 않은 내담자와 비교해, 정규분포를 가정하고 1 표준편차 이상 건강하다는 것을 의미하며, 0.8 이상은 큰 효과, 0.5 이상은 중간의 효과, 0.2 이상은 작은 효과로 볼 수 있다(Cohen, 1988).

일반적 심리 치료와 인지행동 치료(CBT), 약물 치료, 정신분석 치료 등의 메타 분석을 통한 효과크기 연구는 아래 표에 비교, 제시했다.

셰들러(2010)는 정신분석 치료가 다양한 장애군에 효과를 나타냈음을 보여 주며, 우울, 불안, 공황, 신체화 장애, 섭식 장애, 물질 관련 장애, 성격 장애 등 다양한 장애에서도 효과가 있음을 보여 준다(Leichsenring, 2005; Milrod et al., 2007). 특히, 정신분석 치료의 효과가 상담이 종결된 이후에도 지속될 뿐만 아니라 시간이 갈수록 효과가 증가했다는 연구도 발표되었다(Abbass et al., 2006; Anderson & Lambert, 1995; de Maat et al., 2009; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring et al., 2004).

하지만 이러한 연구들에는 몇 가지 제한점이 있는데 먼저, 대부분 정신분석 치료의 효과성 검증 연구가 무선 통제 연구(randomized controlled trial, RCT) 설계를 사용하지 않았다는 점과 내담자 표본의 특징들이 (특정 증상 또는 장애군으로) 덜 세분화되어 치료 집단 내 다양한 참여자 특성을 통제하지 못한 점, 치료 방법을 논문에서 구체적으로 기술하지 않아 어떤 치료 기법이 어떤 효과와 관련 있는지 불명확한 점, 통제 집단으로 대안적인 치료 집단(예: 인지행동 치료)이 아닌 대기 집단이나 일반적인 치료 집단이 할당되었다는 점 등이다.

따라서 정신분석 치료의 효과에 대한 공통적인 합의를 이루기 위해서는 위의 제한점들을 개선한 추후 연구들이 지속되어야 한다.

집필 : 윤성근, 최기홍(고려대학교 심리학과)